Erehtyvä ihminen ja potilasturvallisuus

Kaarin Ruuhilehto

Research output: Contribution to journalArticleProfessional

Abstract

Euroopan Neuvoston ministerikomitea on tämän vuoden toukokuussa hyväksynyt suomalaisen puheenjohtajan johdolla työskennelleen asiantuntijaryhmän laatiman suosituksen potilasturvallisuudesta ja hoidon laadusta. STM on vastikään julkistanut linjauksensa potilasturvallisuuden kehittämisestä Suomessa. Yksi keino turvallisuuden parantamiseksi on molempien mukaan vaaratilanteiden ja haittatapahtumien raportoinnista ja analysoinnista saatavan tiedon hyödyntäminen haittojen ennalta ehkäisyssä. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Mikä yhteys käyttäytymisellämme on turvallisuuteen? Mitkä tekijät vaikuttavat käyttäytymiseen ja sen muuttumiseen? Artikkelissa tarkastellaan inhimillisten virheiden syntymekanismeja ja tepsiviä torjuntakeinoja. Erilaisissa tehtävissä tapahtuu erilaisia virheitä, jotka vaativat erilaisia keinoja vahinkojen estämiseksi. Lähes tiedostamattomasti ohjautuvat usein toistuvat tehtävät edellyttävät, että erityisesti työympäristöt ja -olosuhteet ovat kunnossa ja häiriöttömät. Monivaiheiset tiettyjen sääntöjen ja ohjeiden mukaan suoritettavat tehtävät varmistavat turvallisuuden, kun systemaattisella ja säännöllisellä palautteella pidetään sääntöjen mukaista käyttäytymistä yllä eikä sallita lipsumisia tai oikomisia kiireisissäkään tilanteissa. Uudet ja ennakoimattomat tilanteet pystytään ratkomaan parhaiten, kun ammattitaito ja osaaminen on varmistettu opastavalla yhteistyöllä ja jatkuvalla koulutuksella. Puutteet ja ongelmat työn tekemisen edellytyksissä, kuten työympäristössä ja -olosuhteissa, työmenetelmissä ja -välineissä, osaamisessa, valmiuksissa ja työyhteisön toimivuudessa, ovat usein myötävaikuttamassa inhimillisten virheiden synnyssä. Samalla ne ovat merkkejä siitä, että terveydenhuollon yksikön näistä tekijöistä huolehtivat toimintaprosessit eivät ole kunnossa. Tehokkaimmin vaaratapahtumia estetään ennakolta huolehtimalla, että organisaation perusprosessit toimivat: ylläpitävät ja kehittävät ihmisten työn tekemisen edellytyksiä ja -olosuhteita.
Original languageFinnish
Pages (from-to)6-9
JournalTerveydenhoitaja
Issue number8
Publication statusPublished - 2006
MoE publication typeD1 Article in a trade journal

Cite this

Ruuhilehto, Kaarin. / Erehtyvä ihminen ja potilasturvallisuus. In: Terveydenhoitaja. 2006 ; No. 8. pp. 6-9.
@article{279963c2241349fea22d5390714384d1,
title = "Erehtyv{\"a} ihminen ja potilasturvallisuus",
abstract = "Euroopan Neuvoston ministerikomitea on t{\"a}m{\"a}n vuoden toukokuussa hyv{\"a}ksynyt suomalaisen puheenjohtajan johdolla ty{\"o}skennelleen asiantuntijaryhm{\"a}n laatiman suosituksen potilasturvallisuudesta ja hoidon laadusta. STM on vastik{\"a}{\"a}n julkistanut linjauksensa potilasturvallisuuden kehitt{\"a}misest{\"a} Suomessa. Yksi keino turvallisuuden parantamiseksi on molempien mukaan vaaratilanteiden ja haittatapahtumien raportoinnista ja analysoinnista saatavan tiedon hy{\"o}dynt{\"a}minen haittojen ennalta ehk{\"a}isyss{\"a}. Tarvitaan toimia, joilla lis{\"a}t{\"a}{\"a}n ilmoittamista ja varmistetaan, ett{\"a} analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien est{\"a}miseksi. Tarvitaan toimia, joilla lis{\"a}t{\"a}{\"a}n ilmoittamista ja varmistetaan, ett{\"a} analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien est{\"a}miseksi. Mik{\"a} yhteys k{\"a}ytt{\"a}ytymisell{\"a}mme on turvallisuuteen? Mitk{\"a} tekij{\"a}t vaikuttavat k{\"a}ytt{\"a}ytymiseen ja sen muuttumiseen? Artikkelissa tarkastellaan inhimillisten virheiden syntymekanismeja ja tepsivi{\"a} torjuntakeinoja. Erilaisissa teht{\"a}viss{\"a} tapahtuu erilaisia virheit{\"a}, jotka vaativat erilaisia keinoja vahinkojen est{\"a}miseksi. L{\"a}hes tiedostamattomasti ohjautuvat usein toistuvat teht{\"a}v{\"a}t edellytt{\"a}v{\"a}t, ett{\"a} erityisesti ty{\"o}ymp{\"a}rist{\"o}t ja -olosuhteet ovat kunnossa ja h{\"a}iri{\"o}tt{\"o}m{\"a}t. Monivaiheiset tiettyjen s{\"a}{\"a}nt{\"o}jen ja ohjeiden mukaan suoritettavat teht{\"a}v{\"a}t varmistavat turvallisuuden, kun systemaattisella ja s{\"a}{\"a}nn{\"o}llisell{\"a} palautteella pidet{\"a}{\"a}n s{\"a}{\"a}nt{\"o}jen mukaista k{\"a}ytt{\"a}ytymist{\"a} yll{\"a} eik{\"a} sallita lipsumisia tai oikomisia kiireisiss{\"a}k{\"a}{\"a}n tilanteissa. Uudet ja ennakoimattomat tilanteet pystyt{\"a}{\"a}n ratkomaan parhaiten, kun ammattitaito ja osaaminen on varmistettu opastavalla yhteisty{\"o}ll{\"a} ja jatkuvalla koulutuksella. Puutteet ja ongelmat ty{\"o}n tekemisen edellytyksiss{\"a}, kuten ty{\"o}ymp{\"a}rist{\"o}ss{\"a} ja -olosuhteissa, ty{\"o}menetelmiss{\"a} ja -v{\"a}lineiss{\"a}, osaamisessa, valmiuksissa ja ty{\"o}yhteis{\"o}n toimivuudessa, ovat usein my{\"o}t{\"a}vaikuttamassa inhimillisten virheiden synnyss{\"a}. Samalla ne ovat merkkej{\"a} siit{\"a}, ett{\"a} terveydenhuollon yksik{\"o}n n{\"a}ist{\"a} tekij{\"o}ist{\"a} huolehtivat toimintaprosessit eiv{\"a}t ole kunnossa. Tehokkaimmin vaaratapahtumia estet{\"a}{\"a}n ennakolta huolehtimalla, ett{\"a} organisaation perusprosessit toimivat: yll{\"a}pit{\"a}v{\"a}t ja kehitt{\"a}v{\"a}t ihmisten ty{\"o}n tekemisen edellytyksi{\"a} ja -olosuhteita.",
author = "Kaarin Ruuhilehto",
note = "Project code: G5SU01816",
year = "2006",
language = "Finnish",
pages = "6--9",
journal = "Terveydenhoitaja",
issn = "0355-7480",
number = "8",

}

Ruuhilehto, K 2006, 'Erehtyvä ihminen ja potilasturvallisuus', Terveydenhoitaja, no. 8, pp. 6-9.

Erehtyvä ihminen ja potilasturvallisuus. / Ruuhilehto, Kaarin.

In: Terveydenhoitaja, No. 8, 2006, p. 6-9.

Research output: Contribution to journalArticleProfessional

TY - JOUR

T1 - Erehtyvä ihminen ja potilasturvallisuus

AU - Ruuhilehto, Kaarin

N1 - Project code: G5SU01816

PY - 2006

Y1 - 2006

N2 - Euroopan Neuvoston ministerikomitea on tämän vuoden toukokuussa hyväksynyt suomalaisen puheenjohtajan johdolla työskennelleen asiantuntijaryhmän laatiman suosituksen potilasturvallisuudesta ja hoidon laadusta. STM on vastikään julkistanut linjauksensa potilasturvallisuuden kehittämisestä Suomessa. Yksi keino turvallisuuden parantamiseksi on molempien mukaan vaaratilanteiden ja haittatapahtumien raportoinnista ja analysoinnista saatavan tiedon hyödyntäminen haittojen ennalta ehkäisyssä. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Mikä yhteys käyttäytymisellämme on turvallisuuteen? Mitkä tekijät vaikuttavat käyttäytymiseen ja sen muuttumiseen? Artikkelissa tarkastellaan inhimillisten virheiden syntymekanismeja ja tepsiviä torjuntakeinoja. Erilaisissa tehtävissä tapahtuu erilaisia virheitä, jotka vaativat erilaisia keinoja vahinkojen estämiseksi. Lähes tiedostamattomasti ohjautuvat usein toistuvat tehtävät edellyttävät, että erityisesti työympäristöt ja -olosuhteet ovat kunnossa ja häiriöttömät. Monivaiheiset tiettyjen sääntöjen ja ohjeiden mukaan suoritettavat tehtävät varmistavat turvallisuuden, kun systemaattisella ja säännöllisellä palautteella pidetään sääntöjen mukaista käyttäytymistä yllä eikä sallita lipsumisia tai oikomisia kiireisissäkään tilanteissa. Uudet ja ennakoimattomat tilanteet pystytään ratkomaan parhaiten, kun ammattitaito ja osaaminen on varmistettu opastavalla yhteistyöllä ja jatkuvalla koulutuksella. Puutteet ja ongelmat työn tekemisen edellytyksissä, kuten työympäristössä ja -olosuhteissa, työmenetelmissä ja -välineissä, osaamisessa, valmiuksissa ja työyhteisön toimivuudessa, ovat usein myötävaikuttamassa inhimillisten virheiden synnyssä. Samalla ne ovat merkkejä siitä, että terveydenhuollon yksikön näistä tekijöistä huolehtivat toimintaprosessit eivät ole kunnossa. Tehokkaimmin vaaratapahtumia estetään ennakolta huolehtimalla, että organisaation perusprosessit toimivat: ylläpitävät ja kehittävät ihmisten työn tekemisen edellytyksiä ja -olosuhteita.

AB - Euroopan Neuvoston ministerikomitea on tämän vuoden toukokuussa hyväksynyt suomalaisen puheenjohtajan johdolla työskennelleen asiantuntijaryhmän laatiman suosituksen potilasturvallisuudesta ja hoidon laadusta. STM on vastikään julkistanut linjauksensa potilasturvallisuuden kehittämisestä Suomessa. Yksi keino turvallisuuden parantamiseksi on molempien mukaan vaaratilanteiden ja haittatapahtumien raportoinnista ja analysoinnista saatavan tiedon hyödyntäminen haittojen ennalta ehkäisyssä. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Mikä yhteys käyttäytymisellämme on turvallisuuteen? Mitkä tekijät vaikuttavat käyttäytymiseen ja sen muuttumiseen? Artikkelissa tarkastellaan inhimillisten virheiden syntymekanismeja ja tepsiviä torjuntakeinoja. Erilaisissa tehtävissä tapahtuu erilaisia virheitä, jotka vaativat erilaisia keinoja vahinkojen estämiseksi. Lähes tiedostamattomasti ohjautuvat usein toistuvat tehtävät edellyttävät, että erityisesti työympäristöt ja -olosuhteet ovat kunnossa ja häiriöttömät. Monivaiheiset tiettyjen sääntöjen ja ohjeiden mukaan suoritettavat tehtävät varmistavat turvallisuuden, kun systemaattisella ja säännöllisellä palautteella pidetään sääntöjen mukaista käyttäytymistä yllä eikä sallita lipsumisia tai oikomisia kiireisissäkään tilanteissa. Uudet ja ennakoimattomat tilanteet pystytään ratkomaan parhaiten, kun ammattitaito ja osaaminen on varmistettu opastavalla yhteistyöllä ja jatkuvalla koulutuksella. Puutteet ja ongelmat työn tekemisen edellytyksissä, kuten työympäristössä ja -olosuhteissa, työmenetelmissä ja -välineissä, osaamisessa, valmiuksissa ja työyhteisön toimivuudessa, ovat usein myötävaikuttamassa inhimillisten virheiden synnyssä. Samalla ne ovat merkkejä siitä, että terveydenhuollon yksikön näistä tekijöistä huolehtivat toimintaprosessit eivät ole kunnossa. Tehokkaimmin vaaratapahtumia estetään ennakolta huolehtimalla, että organisaation perusprosessit toimivat: ylläpitävät ja kehittävät ihmisten työn tekemisen edellytyksiä ja -olosuhteita.

M3 - Article

SP - 6

EP - 9

JO - Terveydenhoitaja

JF - Terveydenhoitaja

SN - 0355-7480

IS - 8

ER -