Erehtyvä ihminen ja potilasturvallisuus

Euroopan Neuvoston ministerikomitea on tämän vuoden toukokuussa hyväksynyt suomalaisen puheenjohtajan johdolla työskennelleen asiantuntijaryhmän laatiman suosituksen potilasturvallisuudesta ja hoidon laadusta. STM on vastikään julkistanut linjauksensa potilasturvallisuuden kehittämisestä Suomessa. Yksi keino turvallisuuden parantamiseksi on molempien mukaan vaaratilanteiden ja haittatapahtumien raportoinnista ja analysoinnista saatavan tiedon hyödyntäminen haittojen ennalta ehkäisyssä. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Tarvitaan toimia, joilla lisätään ilmoittamista ja varmistetaan, että analyysi tuottaa olennaisen tiedon vastaisten tapahtumien estämiseksi. Mikä yhteys käyttäytymisellämme on turvallisuuteen? Mitkä tekijät vaikuttavat käyttäytymiseen ja sen muuttumiseen? Artikkelissa tarkastellaan inhimillisten virheiden syntymekanismeja ja tepsiviä torjuntakeinoja. Erilaisissa tehtävissä tapahtuu erilaisia virheitä, jotka vaativat erilaisia keinoja vahinkojen estämiseksi. Lähes tiedostamattomasti ohjautuvat usein toistuvat tehtävät edellyttävät, että erityisesti työympäristöt ja -olosuhteet ovat kunnossa ja häiriöttömät. Monivaiheiset tiettyjen sääntöjen ja ohjeiden mukaan suoritettavat tehtävät varmistavat turvallisuuden, kun systemaattisella ja säännöllisellä palautteella pidetään sääntöjen mukaista käyttäytymistä yllä eikä sallita lipsumisia tai oikomisia kiireisissäkään tilanteissa. Uudet ja ennakoimattomat tilanteet pystytään ratkomaan parhaiten, kun ammattitaito ja osaaminen on varmistettu opastavalla yhteistyöllä ja jatkuvalla koulutuksella. Puutteet ja ongelmat työn tekemisen edellytyksissä, kuten työympäristössä ja -olosuhteissa, työmenetelmissä ja -välineissä, osaamisessa, valmiuksissa ja työyhteisön toimivuudessa, ovat usein myötävaikuttamassa inhimillisten virheiden synnyssä. Samalla ne ovat merkkejä siitä, että terveydenhuollon yksikön näistä tekijöistä huolehtivat toimintaprosessit eivät ole kunnossa. Tehokkaimmin vaaratapahtumia estetään ennakolta huolehtimalla, että organisaation perusprosessit toimivat: ylläpitävät ja kehittävät ihmisten työn tekemisen edellytyksiä ja -olosuhteita.