HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009?

Kaarin Ruuhilehto; Minna Kaila; Timo Keistinen; Marina Kinnunen; Lauri Vuorenkoski; Jarkko Wallenius

HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009?

Translated title of the contribution: HaiPro - what was learned from patient safety incidents in Finnish health care units in 2007 to 2009?

Kaarin Ruuhilehto
, Minna Kaila
, Timo Keistinen
, Marina Kinnunen
, Lauri Vuorenkoski
, Jarkko Wallenius

VTT Technical Research Centre of Finland

Research output: Contribution to journal › Article › Scientific › peer-review

12 Citations (Scopus)

Abstract

JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointijärjestelmän ilmoituksia ja pohditaan yksiköiden sisäiseen kehittämiseen tähtäävän raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehittämisessä ja seurannassa.

AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä.

TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista.

PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.

Translated title of the contribution	HaiPro - what was learned from patient safety incidents in Finnish health care units in 2007 to 2009?
Original language	Finnish
Pages (from-to)	1033-1040
Journal	Duodecim
Volume	127
Issue number	10
Publication status	Published - 2011
MoE publication type	A1 Journal article-refereed

Keywords

patient safety
incident reporting
learning

Access to Document

https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2011/10/duo99540

Cite this

@article{83d6f8f399ba4d60a4230fe58586c891,

title = "HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksik{\"o}iss{\"a} opittiin vuosina 2007-2009?",

abstract = "JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointij{\"a}rjestelm{\"a}n ilmoituksia ja pohditaan yksik{\"o}iden sis{\"a}iseen kehitt{\"a}miseen t{\"a}ht{\"a}{\"a}v{\"a}n raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehitt{\"a}misess{\"a} ja seurannassa. AINEISTO JA MENETELM{\"A}T. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 k{\"a}ytt{\"a}j{\"a}organisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-j{\"a}rjestelm{\"a}st{\"a} saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukum{\"a}{\"a}rist{\"a} ja luonteesta ohjelman raportointity{\"o}kaluilla. J{\"a}rjestelm{\"a} perustuu siihen, ett{\"a} haittailmoitusten k{\"a}sittelij{\"a} - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyv{\"a}ksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyist{\"a} luokituksista on saatu suoraan j{\"a}rjestelm{\"a}st{\"a} ja osa on muodostettu j{\"a}rjestelm{\"a}n luokituksia yhdistelem{\"a}ll{\"a}. TULOKSET. Useimmat (51 \%) ilmoitetuista tapahtumista liittyiv{\"a}t l{\"a}{\"a}kkeisiin ja l{\"a}{\"a}kitysprosessiin. Yleisimm{\"a}t l{\"a}{\"a}kitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheit{\"a}. Tapaturmien ja tiedonv{\"a}lityksen puutteiden osuus oli yhteens{\"a} nelj{\"a}sosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleens{\"a} potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 \%:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista. P{\"A}{\"A}TELM{\"A}T. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien m{\"a}{\"a}r{\"a}st{\"a}, laadusta, synnyst{\"a} ja est{\"a}misest{\"a} suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-j{\"a}rjestelm{\"a} sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellytt{\"a}m{\"a}ksi organisaation sis{\"a}iseksi vaaratapahtumien raportointity{\"o}kaluksi.",

keywords = "patient safety, incident reporting, learning",

author = "Kaarin Ruuhilehto and Minna Kaila and Timo Keistinen and Marina Kinnunen and Lauri Vuorenkoski and Jarkko Wallenius",

note = "Project code: 71330",

year = "2011",

language = "Finnish",

volume = "127",

pages = "1033--1040",

journal = "Duodecim",

issn = "0012-7183",

publisher = "Laaketieteellinen Aikakauskirja Duodecim",

number = "10",

}

TY - JOUR

T1 - HaiPro

T2 - Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009?

AU - Ruuhilehto, Kaarin

AU - Kaila, Minna

AU - Keistinen, Timo

AU - Kinnunen, Marina

AU - Vuorenkoski, Lauri

AU - Wallenius, Jarkko

N1 - Project code: 71330

PY - 2011

Y1 - 2011

N2 - JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointijärjestelmän ilmoituksia ja pohditaan yksiköiden sisäiseen kehittämiseen tähtäävän raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehittämisessä ja seurannassa. AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä. TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista. PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.

AB - JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointijärjestelmän ilmoituksia ja pohditaan yksiköiden sisäiseen kehittämiseen tähtäävän raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehittämisessä ja seurannassa. AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä. TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista. PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.

KW - patient safety

KW - incident reporting

KW - learning

M3 - Article

SN - 0012-7183

VL - 127

SP - 1033

EP - 1040

JO - Duodecim

JF - Duodecim

IS - 10

ER -

HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009?

Abstract

Keywords

Access to Document

Fingerprint

Cite this