HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009?

Kaarin Ruuhilehto; Minna Kaila; Timo Keistinen; Marina Kinnunen; Lauri Vuorenkoski; Jarkko Wallenius

HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009?

Translated title of the contribution: HaiPro - what was learned from patient safety incidents in Finnish health care units in 2007 to 2009?

Kaarin Ruuhilehto, Minna Kaila, Timo Keistinen, Marina Kinnunen, Lauri Vuorenkoski, Jarkko Wallenius

VTT Technical Research Centre of Finland

Research output: Contribution to journal › Article › Scientific › peer-review

5 Citations (Scopus)

Abstract

JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointijärjestelmän ilmoituksia ja pohditaan yksiköiden sisäiseen kehittämiseen tähtäävän raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehittämisessä ja seurannassa.

AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä.

TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista.

PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.

Original language	Finnish
Pages (from-to)	1033-1040
Journal	Duodecim
Volume	127
Issue number	10
Publication status	Published - 2011
MoE publication type	A1 Journal article-refereed

Fingerprint

Keywords

patient safety
incident reporting
learning

Cite this

Ruuhilehto, K., Kaila, M., Keistinen, T., Kinnunen, M., Vuorenkoski, L., & Wallenius, J. (2011). HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009? Duodecim, 127(10), 1033-1040. https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2011/10/duo99540

@article{83d6f8f399ba4d60a4230fe58586c891,

title = "HaiPro: Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksik{\"o}iss{\"a} opittiin vuosina 2007-2009?",

abstract = "JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointij{\"a}rjestelm{\"a}n ilmoituksia ja pohditaan yksik{\"o}iden sis{\"a}iseen kehitt{\"a}miseen t{\"a}ht{\"a}{\"a}v{\"a}n raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehitt{\"a}misess{\"a} ja seurannassa.AINEISTO JA MENETELM{\"A}T. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 k{\"a}ytt{\"a}j{\"a}organisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-j{\"a}rjestelm{\"a}st{\"a} saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukum{\"a}{\"a}rist{\"a} ja luonteesta ohjelman raportointity{\"o}kaluilla. J{\"a}rjestelm{\"a} perustuu siihen, ett{\"a} haittailmoitusten k{\"a}sittelij{\"a} - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyv{\"a}ksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyist{\"a} luokituksista on saatu suoraan j{\"a}rjestelm{\"a}st{\"a} ja osa on muodostettu j{\"a}rjestelm{\"a}n luokituksia yhdistelem{\"a}ll{\"a}.TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyiv{\"a}t l{\"a}{\"a}kkeisiin ja l{\"a}{\"a}kitysprosessiin. Yleisimm{\"a}t l{\"a}{\"a}kitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheit{\"a}. Tapaturmien ja tiedonv{\"a}lityksen puutteiden osuus oli yhteens{\"a} nelj{\"a}sosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleens{\"a} potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista.P{\"A}{\"A}TELM{\"A}T. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien m{\"a}{\"a}r{\"a}st{\"a}, laadusta, synnyst{\"a} ja est{\"a}misest{\"a} suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-j{\"a}rjestelm{\"a} sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellytt{\"a}m{\"a}ksi organisaation sis{\"a}iseksi vaaratapahtumien raportointity{\"o}kaluksi.",

keywords = "patient safety, incident reporting, learning",

author = "Kaarin Ruuhilehto and Minna Kaila and Timo Keistinen and Marina Kinnunen and Lauri Vuorenkoski and Jarkko Wallenius",

note = "Project code: 71330",

year = "2011",

language = "Finnish",

volume = "127",

pages = "1033--1040",

journal = "Duodecim",

issn = "0012-7183",

number = "10",

}

TY - JOUR

T1 - HaiPro

T2 - Millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007-2009?

AU - Ruuhilehto, Kaarin

AU - Kaila, Minna

AU - Keistinen, Timo

AU - Kinnunen, Marina

AU - Vuorenkoski, Lauri

AU - Wallenius, Jarkko

N1 - Project code: 71330

PY - 2011

Y1 - 2011

N2 - JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointijärjestelmän ilmoituksia ja pohditaan yksiköiden sisäiseen kehittämiseen tähtäävän raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehittämisessä ja seurannassa.AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä.TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista.PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.

AB - JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointijärjestelmän ilmoituksia ja pohditaan yksiköiden sisäiseen kehittämiseen tähtäävän raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehittämisessä ja seurannassa.AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä.TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista.PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.

KW - patient safety

KW - incident reporting

KW - learning

M3 - Article

VL - 127

SP - 1033

EP - 1040

JO - Duodecim

JF - Duodecim

SN - 0012-7183

IS - 10

ER -

Access to Document

https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2011/10/duo99540