Abstract
JOHDANTO. Tutkimuksessa kuvataan HaiPro-raportointijärjestelmän ilmoituksia ja pohditaan yksiköiden sisäiseen kehittämiseen tähtäävän raportointimenettelyn roolia ja mahdollisuuksia potilasturvallisuuden kansallisessa kehittämisessä ja seurannassa.
AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä.
TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista.
PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.
AINEISTO JA MENETELMÄT. Tutkimusaineiston muodostivat HaiPro-tietokantaan 36 käyttäjäorganisaatiosta 5.5.2007 - 31.12.2009 kertyneet 64 405 ilmoitusta potilasturvallisuuden vaarantumisesta. HaiPro-järjestelmästä saadaan tietoja mm. haittatapahtumien lukumääristä ja luonteesta ohjelman raportointityökaluilla. Järjestelmä perustuu siihen, että haittailmoitusten käsittelijä - tavallisimmin osastonhoitaja - luokittelee tapahtuman esimerkiksi tiedonkulkuun liittyväksi tai toimenpidehuoneessa tapahtuneeksi. Osa artikkelissa esitetyistä luokituksista on saatu suoraan järjestelmästä ja osa on muodostettu järjestelmän luokituksia yhdistelemällä.
TULOKSET. Useimmat (51 %) ilmoitetuista tapahtumista liittyivät lääkkeisiin ja lääkitysprosessiin. Yleisimmät lääkitystapahtumat olivat kirjaamis-, jako- ja antovirheitä. Tapaturmien ja tiedonvälityksen puutteiden osuus oli yhteensä neljäsosa kaikista ilmoitetuista tapahtumista. Yleensä potilaalle ei aiheutunut haittaa. Vakavia haittoja on liittynyt 1 %:iin kaikista ilmoitetuista tapahtumista.
PÄÄTELMÄT. Tutkimusaineiston kuva haittatapahtumien määrästä, laadusta, synnystä ja estämisestä suomalaisessa terveydenhuollossa muistuttaa muissa tutkimuksissa ja tilastoinneissa saatuja tuloksia. HaiPro-järjestelmä sopii hyvin kansallisen potilasturvallisuusstrategian edellyttämäksi organisaation sisäiseksi vaaratapahtumien raportointityökaluksi.
| Translated title of the contribution | HaiPro - what was learned from patient safety incidents in Finnish health care units in 2007 to 2009? |
|---|---|
| Original language | Finnish |
| Pages (from-to) | 1033-1040 |
| Journal | Duodecim |
| Volume | 127 |
| Issue number | 10 |
| Publication status | Published - 2011 |
| MoE publication type | A1 Journal article-refereed |
Keywords
- patient safety
- incident reporting
- learning