Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla

Kaarin Ruuhilehto, Anne Silla, Päivi Hämäläinen

Research output: Book/ReportReportProfessional

Abstract

Tutkimuksessa selvitettiin, mitä ja miten rautatietoimialan organisaatiot oppivat omasta toiminnastaan turvallisuuteen liittyviä poikkeamia raportoimalla ja käsittelemällä kehittyäkseen turvallisemmiksi. Tarkastelu tehtiin organisaatioiden oppimisen näkökulmasta. Myös raportointi- ja käsittelyprosessi ja sen eri vaiheisiin liittyvät haasteet olivat mukana tutkimuksessa. Aineisto koottiin haastattelemalla asiantuntijoita radanpidon ja liikenteenohjauspalveluiden toimittajaorganisaatioista ja kyseisten palveluiden tilaajaorganisaatioista sekä liikenteen turvallisuusvirastosta ja Onnettomuustutkintakeskuksesta. Lisäksi tehtiin dokumenttianalyysia ja koottiin haastatellut asiantuntijat työpajaan, jossa tarkasteltiin nykyisiä oppimisen edellytyksiä ja esteitä ja pohdittiin koko toimialan kattavasti keinoja edellytysten parantamiseksi ja esteiden poistamiseksi. Mallinnettuja raportointi- ja käsittelyprosesseja arvioitiin käyttäen kriteereinä sitä, miten hyvin ne täyttävät oppimista tukevan raportoinnin piirteet. Rautatiealan toimijat ymmärsivät oppimisella ensisijaisesti sitä, että tapahtumien käsittelyn tavoitteena on oppia estämään vastaavien tapahtumien toistuminen. Palveluntuottajaorganisaatioissa oli käytössä toimivat sähköiset raportointijärjestelmät ja ilmoitusaktiivisuus oli hyvä. Suurin kehittämistarve liittyi siihen, miten tutkitaan tapahtumien syntymekanismeja sosio-teknisessä järjestelmässä. Nykyiset kuulemiskäytännöt ovat hyvä lähtökohta järjestelmälähtöisen analyysin apuvälineiksi, kun niiden rooli muutetaan selvästi yksittäisten henkilöiden toiminnan selvittämisestä koko järjestelmän toiminnan tutkimiseen. Tilaajan ja toimittajien yhteistyö tapahtumista oppimiseksi perustuu sopimuksiin. Liikenteenohjauspalveluissa koettiin kilpailun vapautumisen murrosvaihe ja Liikenneviraston meneillään oleva organisointi liikennemuotokohtaisesta liikennejärjestelmälähtöiseen toimintaan haasteellisiksi yhteistyön kannalta. Liikenteen turvallisuusvirasto pyrkii kokoamaan kattavan kuvan toimialan turvallisuudesta toisaalta virastolle ilmoitettaviksi säädettyjen tapahtumatietojen ja toisaalta auditointihavaintojen avulla. Liikenteen turvallisuusvirasto - samoin kuin Liikennevirasto - pyrkii saamaan tapahtumaraportoinnista ensisijaisesti omaa toimintaansa ohjaavaa ja suuntaavaa tietoa. Tietoja tuottavat yritykset eli liikenteenohjaus- ja radanpitopalveluiden toimittajat kokevat molemmilta virastoilta saamansa palautteen osin kokonaan puuttuvan ja keskittyvän vain negatiivisiin seikkoihin. Avoimen raportoinnin ja aidon alan kokonaisturvallisuuteen tähtäävän yhteistyön aikaansaaminen on haasteellista. Onnettomuustutkintakeskukselta odotetaan enemmän tiettyihin teemoihin keskittyvää tutkimusta ja apua tutkintamenetelmäkoulutukseen esimiehille. Tulosten perusteella suositellaan nykyisten raportointi- ja tapahtuma-analyysikäytäntöjen kehittämistä. Sähköisiin järjestelmiin voitaisiin laatia lisämoduuli, joka tukee analyysia. Nykyisten kuulemistilaisuuksien asiasisältö antaa hyvän lähtökohdan. Tutkintaan ja kehittämistoimenpiteiden pohdintaan tulisi osallistaa henkilökuntaa laajasti. Organisaatioiden tulisi kirjata oppiminen selkeästi raportoinnin tavoitteisiin. Lisäksi olisi hyvä kertoa, että organisaatiossa oppimisella ymmärretään muutakin oppimista kuin tapahtuman toistumisen estämistä ja että oppimisen edistämiseksi halutaan luoda avoimet, rankaisemattomat ja osallistavat toimintatavat ja kulttuuri.. Velvoitteella tapahtumien raportoinnista Trafiin on pyritty luomaan kattava kuva toimialan turvallisuudesta. Tavoitteeseen ei kuitenkaan ole päästy, koska ilmoitusaktiivisuus on alhainen. Raportoinnista ei koeta saatavan hyötyä. Trafissa ei ole resursseja tiedon käsittelyyn ja palautteen tuottamiseen kentälle. Liikennevirastossa suunnitellaan uutta poikkeamanhallintajärjestelmää, johon koottaisiin tie- ja rataväylillä tapahtuvat työtapaturmat, onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet. Tavoitteena on käyttää tietoa omien hankkeiden suuntaamisessa muiden toimijoiden tueksi. Eri tahojen ylläpitämien erillisten tiedonkeruujärjestelmien rakentaminen lisää tiedontuottajaorganisaatioiden työtä, elleivät raportointijärjestelmät toimi keskenään saumattomasti. Päällekkäisiä raportointeja ei ole järkevää luoda. Uusia järjestelmiä suunniteltaessa on varmistettava, että organisaatiokohtaisten järjestelmien olemassaolo ei vaarannu. Tiedon tuottajien on myös nähtävä, että he hyötyvät ilmoittamisesta ja tiedettävä, mitä hyötyä tiedoista saadaan toimialalle yleensä. Vaaratapahtumista oppimisen käytännöt ovat osa toimintakulttuuria. Oppimiskäytäntöjen kehittämiseksi toimialalla kokonaisvaltaisesti tarvitaan tutkimusta eri tahojen turvallisuuskulttuurista: esimerkiksi miten viranomaisen ja rakennuttajan/tilaajan turvallisuuskulttuurit voivat vaikuttaa muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuriin ja millaisia ovat hyvät viranomais-, rakennuttaja- ja tilaajakulttuurit, joilla voidaan edistää muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuria.
Original languageFinnish
Place of PublicationEspoo
PublisherVTT Technical Research Centre of Finland
Number of pages72
ISBN (Electronic)978-951-38-7609-8
ISBN (Print)978-951-38-7608-1
Publication statusPublished - 2012
MoE publication typeNot Eligible

Publication series

NameVTT Technology
PublisherVTT
No.1
ISSN (Print)2242-1211
ISSN (Electronic)2242-122X

Keywords

  • railway sector
  • organisational learning
  • safety
  • related abnormality
  • expert interview

Cite this

Ruuhilehto, K., Silla, A., & Hämäläinen, P. (2012). Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla. Espoo: VTT Technical Research Centre of Finland. VTT Technology, No. 1
Ruuhilehto, Kaarin ; Silla, Anne ; Hämäläinen, Päivi. / Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla. Espoo : VTT Technical Research Centre of Finland, 2012. 72 p. (VTT Technology; No. 1).
@book{70fec8840c1d4ca0849fb14c94bce416,
title = "Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien k{\"a}sittely ja niist{\"a} oppiminen rautatietoimialalla",
abstract = "Tutkimuksessa selvitettiin, mit{\"a} ja miten rautatietoimialan organisaatiot oppivat omasta toiminnastaan turvallisuuteen liittyvi{\"a} poikkeamia raportoimalla ja k{\"a}sittelem{\"a}ll{\"a} kehitty{\"a}kseen turvallisemmiksi. Tarkastelu tehtiin organisaatioiden oppimisen n{\"a}k{\"o}kulmasta. My{\"o}s raportointi- ja k{\"a}sittelyprosessi ja sen eri vaiheisiin liittyv{\"a}t haasteet olivat mukana tutkimuksessa. Aineisto koottiin haastattelemalla asiantuntijoita radanpidon ja liikenteenohjauspalveluiden toimittajaorganisaatioista ja kyseisten palveluiden tilaajaorganisaatioista sek{\"a} liikenteen turvallisuusvirastosta ja Onnettomuustutkintakeskuksesta. Lis{\"a}ksi tehtiin dokumenttianalyysia ja koottiin haastatellut asiantuntijat ty{\"o}pajaan, jossa tarkasteltiin nykyisi{\"a} oppimisen edellytyksi{\"a} ja esteit{\"a} ja pohdittiin koko toimialan kattavasti keinoja edellytysten parantamiseksi ja esteiden poistamiseksi. Mallinnettuja raportointi- ja k{\"a}sittelyprosesseja arvioitiin k{\"a}ytt{\"a}en kriteerein{\"a} sit{\"a}, miten hyvin ne t{\"a}ytt{\"a}v{\"a}t oppimista tukevan raportoinnin piirteet. Rautatiealan toimijat ymm{\"a}rsiv{\"a}t oppimisella ensisijaisesti sit{\"a}, ett{\"a} tapahtumien k{\"a}sittelyn tavoitteena on oppia est{\"a}m{\"a}{\"a}n vastaavien tapahtumien toistuminen. Palveluntuottajaorganisaatioissa oli k{\"a}yt{\"o}ss{\"a} toimivat s{\"a}hk{\"o}iset raportointij{\"a}rjestelm{\"a}t ja ilmoitusaktiivisuus oli hyv{\"a}. Suurin kehitt{\"a}mistarve liittyi siihen, miten tutkitaan tapahtumien syntymekanismeja sosio-teknisess{\"a} j{\"a}rjestelm{\"a}ss{\"a}. Nykyiset kuulemisk{\"a}yt{\"a}nn{\"o}t ovat hyv{\"a} l{\"a}ht{\"o}kohta j{\"a}rjestelm{\"a}l{\"a}ht{\"o}isen analyysin apuv{\"a}lineiksi, kun niiden rooli muutetaan selv{\"a}sti yksitt{\"a}isten henkil{\"o}iden toiminnan selvitt{\"a}misest{\"a} koko j{\"a}rjestelm{\"a}n toiminnan tutkimiseen. Tilaajan ja toimittajien yhteisty{\"o} tapahtumista oppimiseksi perustuu sopimuksiin. Liikenteenohjauspalveluissa koettiin kilpailun vapautumisen murrosvaihe ja Liikenneviraston meneill{\"a}{\"a}n oleva organisointi liikennemuotokohtaisesta liikennej{\"a}rjestelm{\"a}l{\"a}ht{\"o}iseen toimintaan haasteellisiksi yhteisty{\"o}n kannalta. Liikenteen turvallisuusvirasto pyrkii kokoamaan kattavan kuvan toimialan turvallisuudesta toisaalta virastolle ilmoitettaviksi s{\"a}{\"a}dettyjen tapahtumatietojen ja toisaalta auditointihavaintojen avulla. Liikenteen turvallisuusvirasto - samoin kuin Liikennevirasto - pyrkii saamaan tapahtumaraportoinnista ensisijaisesti omaa toimintaansa ohjaavaa ja suuntaavaa tietoa. Tietoja tuottavat yritykset eli liikenteenohjaus- ja radanpitopalveluiden toimittajat kokevat molemmilta virastoilta saamansa palautteen osin kokonaan puuttuvan ja keskittyv{\"a}n vain negatiivisiin seikkoihin. Avoimen raportoinnin ja aidon alan kokonaisturvallisuuteen t{\"a}ht{\"a}{\"a}v{\"a}n yhteisty{\"o}n aikaansaaminen on haasteellista. Onnettomuustutkintakeskukselta odotetaan enemm{\"a}n tiettyihin teemoihin keskittyv{\"a}{\"a} tutkimusta ja apua tutkintamenetelm{\"a}koulutukseen esimiehille. Tulosten perusteella suositellaan nykyisten raportointi- ja tapahtuma-analyysik{\"a}yt{\"a}nt{\"o}jen kehitt{\"a}mist{\"a}. S{\"a}hk{\"o}isiin j{\"a}rjestelmiin voitaisiin laatia lis{\"a}moduuli, joka tukee analyysia. Nykyisten kuulemistilaisuuksien asiasis{\"a}lt{\"o} antaa hyv{\"a}n l{\"a}ht{\"o}kohdan. Tutkintaan ja kehitt{\"a}mistoimenpiteiden pohdintaan tulisi osallistaa henkil{\"o}kuntaa laajasti. Organisaatioiden tulisi kirjata oppiminen selke{\"a}sti raportoinnin tavoitteisiin. Lis{\"a}ksi olisi hyv{\"a} kertoa, ett{\"a} organisaatiossa oppimisella ymm{\"a}rret{\"a}{\"a}n muutakin oppimista kuin tapahtuman toistumisen est{\"a}mist{\"a} ja ett{\"a} oppimisen edist{\"a}miseksi halutaan luoda avoimet, rankaisemattomat ja osallistavat toimintatavat ja kulttuuri.. Velvoitteella tapahtumien raportoinnista Trafiin on pyritty luomaan kattava kuva toimialan turvallisuudesta. Tavoitteeseen ei kuitenkaan ole p{\"a}{\"a}sty, koska ilmoitusaktiivisuus on alhainen. Raportoinnista ei koeta saatavan hy{\"o}ty{\"a}. Trafissa ei ole resursseja tiedon k{\"a}sittelyyn ja palautteen tuottamiseen kent{\"a}lle. Liikennevirastossa suunnitellaan uutta poikkeamanhallintaj{\"a}rjestelm{\"a}{\"a}, johon koottaisiin tie- ja ratav{\"a}ylill{\"a} tapahtuvat ty{\"o}tapaturmat, onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet. Tavoitteena on k{\"a}ytt{\"a}{\"a} tietoa omien hankkeiden suuntaamisessa muiden toimijoiden tueksi. Eri tahojen yll{\"a}pit{\"a}mien erillisten tiedonkeruuj{\"a}rjestelmien rakentaminen lis{\"a}{\"a} tiedontuottajaorganisaatioiden ty{\"o}t{\"a}, elleiv{\"a}t raportointij{\"a}rjestelm{\"a}t toimi kesken{\"a}{\"a}n saumattomasti. P{\"a}{\"a}llekk{\"a}isi{\"a} raportointeja ei ole j{\"a}rkev{\"a}{\"a} luoda. Uusia j{\"a}rjestelmi{\"a} suunniteltaessa on varmistettava, ett{\"a} organisaatiokohtaisten j{\"a}rjestelmien olemassaolo ei vaarannu. Tiedon tuottajien on my{\"o}s n{\"a}ht{\"a}v{\"a}, ett{\"a} he hy{\"o}tyv{\"a}t ilmoittamisesta ja tiedett{\"a}v{\"a}, mit{\"a} hy{\"o}ty{\"a} tiedoista saadaan toimialalle yleens{\"a}. Vaaratapahtumista oppimisen k{\"a}yt{\"a}nn{\"o}t ovat osa toimintakulttuuria. Oppimisk{\"a}yt{\"a}nt{\"o}jen kehitt{\"a}miseksi toimialalla kokonaisvaltaisesti tarvitaan tutkimusta eri tahojen turvallisuuskulttuurista: esimerkiksi miten viranomaisen ja rakennuttajan/tilaajan turvallisuuskulttuurit voivat vaikuttaa muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuriin ja millaisia ovat hyv{\"a}t viranomais-, rakennuttaja- ja tilaajakulttuurit, joilla voidaan edist{\"a}{\"a} muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuria.",
keywords = "railway sector, organisational learning, safety, related abnormality, expert interview",
author = "Kaarin Ruuhilehto and Anne Silla and P{\"a}ivi H{\"a}m{\"a}l{\"a}inen",
year = "2012",
language = "Finnish",
isbn = "978-951-38-7608-1",
series = "VTT Technology",
publisher = "VTT Technical Research Centre of Finland",
number = "1",
address = "Finland",

}

Ruuhilehto, K, Silla, A & Hämäläinen, P 2012, Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla. VTT Technology, no. 1, VTT Technical Research Centre of Finland, Espoo.

Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla. / Ruuhilehto, Kaarin; Silla, Anne; Hämäläinen, Päivi.

Espoo : VTT Technical Research Centre of Finland, 2012. 72 p. (VTT Technology; No. 1).

Research output: Book/ReportReportProfessional

TY - BOOK

T1 - Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla

AU - Ruuhilehto, Kaarin

AU - Silla, Anne

AU - Hämäläinen, Päivi

PY - 2012

Y1 - 2012

N2 - Tutkimuksessa selvitettiin, mitä ja miten rautatietoimialan organisaatiot oppivat omasta toiminnastaan turvallisuuteen liittyviä poikkeamia raportoimalla ja käsittelemällä kehittyäkseen turvallisemmiksi. Tarkastelu tehtiin organisaatioiden oppimisen näkökulmasta. Myös raportointi- ja käsittelyprosessi ja sen eri vaiheisiin liittyvät haasteet olivat mukana tutkimuksessa. Aineisto koottiin haastattelemalla asiantuntijoita radanpidon ja liikenteenohjauspalveluiden toimittajaorganisaatioista ja kyseisten palveluiden tilaajaorganisaatioista sekä liikenteen turvallisuusvirastosta ja Onnettomuustutkintakeskuksesta. Lisäksi tehtiin dokumenttianalyysia ja koottiin haastatellut asiantuntijat työpajaan, jossa tarkasteltiin nykyisiä oppimisen edellytyksiä ja esteitä ja pohdittiin koko toimialan kattavasti keinoja edellytysten parantamiseksi ja esteiden poistamiseksi. Mallinnettuja raportointi- ja käsittelyprosesseja arvioitiin käyttäen kriteereinä sitä, miten hyvin ne täyttävät oppimista tukevan raportoinnin piirteet. Rautatiealan toimijat ymmärsivät oppimisella ensisijaisesti sitä, että tapahtumien käsittelyn tavoitteena on oppia estämään vastaavien tapahtumien toistuminen. Palveluntuottajaorganisaatioissa oli käytössä toimivat sähköiset raportointijärjestelmät ja ilmoitusaktiivisuus oli hyvä. Suurin kehittämistarve liittyi siihen, miten tutkitaan tapahtumien syntymekanismeja sosio-teknisessä järjestelmässä. Nykyiset kuulemiskäytännöt ovat hyvä lähtökohta järjestelmälähtöisen analyysin apuvälineiksi, kun niiden rooli muutetaan selvästi yksittäisten henkilöiden toiminnan selvittämisestä koko järjestelmän toiminnan tutkimiseen. Tilaajan ja toimittajien yhteistyö tapahtumista oppimiseksi perustuu sopimuksiin. Liikenteenohjauspalveluissa koettiin kilpailun vapautumisen murrosvaihe ja Liikenneviraston meneillään oleva organisointi liikennemuotokohtaisesta liikennejärjestelmälähtöiseen toimintaan haasteellisiksi yhteistyön kannalta. Liikenteen turvallisuusvirasto pyrkii kokoamaan kattavan kuvan toimialan turvallisuudesta toisaalta virastolle ilmoitettaviksi säädettyjen tapahtumatietojen ja toisaalta auditointihavaintojen avulla. Liikenteen turvallisuusvirasto - samoin kuin Liikennevirasto - pyrkii saamaan tapahtumaraportoinnista ensisijaisesti omaa toimintaansa ohjaavaa ja suuntaavaa tietoa. Tietoja tuottavat yritykset eli liikenteenohjaus- ja radanpitopalveluiden toimittajat kokevat molemmilta virastoilta saamansa palautteen osin kokonaan puuttuvan ja keskittyvän vain negatiivisiin seikkoihin. Avoimen raportoinnin ja aidon alan kokonaisturvallisuuteen tähtäävän yhteistyön aikaansaaminen on haasteellista. Onnettomuustutkintakeskukselta odotetaan enemmän tiettyihin teemoihin keskittyvää tutkimusta ja apua tutkintamenetelmäkoulutukseen esimiehille. Tulosten perusteella suositellaan nykyisten raportointi- ja tapahtuma-analyysikäytäntöjen kehittämistä. Sähköisiin järjestelmiin voitaisiin laatia lisämoduuli, joka tukee analyysia. Nykyisten kuulemistilaisuuksien asiasisältö antaa hyvän lähtökohdan. Tutkintaan ja kehittämistoimenpiteiden pohdintaan tulisi osallistaa henkilökuntaa laajasti. Organisaatioiden tulisi kirjata oppiminen selkeästi raportoinnin tavoitteisiin. Lisäksi olisi hyvä kertoa, että organisaatiossa oppimisella ymmärretään muutakin oppimista kuin tapahtuman toistumisen estämistä ja että oppimisen edistämiseksi halutaan luoda avoimet, rankaisemattomat ja osallistavat toimintatavat ja kulttuuri.. Velvoitteella tapahtumien raportoinnista Trafiin on pyritty luomaan kattava kuva toimialan turvallisuudesta. Tavoitteeseen ei kuitenkaan ole päästy, koska ilmoitusaktiivisuus on alhainen. Raportoinnista ei koeta saatavan hyötyä. Trafissa ei ole resursseja tiedon käsittelyyn ja palautteen tuottamiseen kentälle. Liikennevirastossa suunnitellaan uutta poikkeamanhallintajärjestelmää, johon koottaisiin tie- ja rataväylillä tapahtuvat työtapaturmat, onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet. Tavoitteena on käyttää tietoa omien hankkeiden suuntaamisessa muiden toimijoiden tueksi. Eri tahojen ylläpitämien erillisten tiedonkeruujärjestelmien rakentaminen lisää tiedontuottajaorganisaatioiden työtä, elleivät raportointijärjestelmät toimi keskenään saumattomasti. Päällekkäisiä raportointeja ei ole järkevää luoda. Uusia järjestelmiä suunniteltaessa on varmistettava, että organisaatiokohtaisten järjestelmien olemassaolo ei vaarannu. Tiedon tuottajien on myös nähtävä, että he hyötyvät ilmoittamisesta ja tiedettävä, mitä hyötyä tiedoista saadaan toimialalle yleensä. Vaaratapahtumista oppimisen käytännöt ovat osa toimintakulttuuria. Oppimiskäytäntöjen kehittämiseksi toimialalla kokonaisvaltaisesti tarvitaan tutkimusta eri tahojen turvallisuuskulttuurista: esimerkiksi miten viranomaisen ja rakennuttajan/tilaajan turvallisuuskulttuurit voivat vaikuttaa muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuriin ja millaisia ovat hyvät viranomais-, rakennuttaja- ja tilaajakulttuurit, joilla voidaan edistää muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuria.

AB - Tutkimuksessa selvitettiin, mitä ja miten rautatietoimialan organisaatiot oppivat omasta toiminnastaan turvallisuuteen liittyviä poikkeamia raportoimalla ja käsittelemällä kehittyäkseen turvallisemmiksi. Tarkastelu tehtiin organisaatioiden oppimisen näkökulmasta. Myös raportointi- ja käsittelyprosessi ja sen eri vaiheisiin liittyvät haasteet olivat mukana tutkimuksessa. Aineisto koottiin haastattelemalla asiantuntijoita radanpidon ja liikenteenohjauspalveluiden toimittajaorganisaatioista ja kyseisten palveluiden tilaajaorganisaatioista sekä liikenteen turvallisuusvirastosta ja Onnettomuustutkintakeskuksesta. Lisäksi tehtiin dokumenttianalyysia ja koottiin haastatellut asiantuntijat työpajaan, jossa tarkasteltiin nykyisiä oppimisen edellytyksiä ja esteitä ja pohdittiin koko toimialan kattavasti keinoja edellytysten parantamiseksi ja esteiden poistamiseksi. Mallinnettuja raportointi- ja käsittelyprosesseja arvioitiin käyttäen kriteereinä sitä, miten hyvin ne täyttävät oppimista tukevan raportoinnin piirteet. Rautatiealan toimijat ymmärsivät oppimisella ensisijaisesti sitä, että tapahtumien käsittelyn tavoitteena on oppia estämään vastaavien tapahtumien toistuminen. Palveluntuottajaorganisaatioissa oli käytössä toimivat sähköiset raportointijärjestelmät ja ilmoitusaktiivisuus oli hyvä. Suurin kehittämistarve liittyi siihen, miten tutkitaan tapahtumien syntymekanismeja sosio-teknisessä järjestelmässä. Nykyiset kuulemiskäytännöt ovat hyvä lähtökohta järjestelmälähtöisen analyysin apuvälineiksi, kun niiden rooli muutetaan selvästi yksittäisten henkilöiden toiminnan selvittämisestä koko järjestelmän toiminnan tutkimiseen. Tilaajan ja toimittajien yhteistyö tapahtumista oppimiseksi perustuu sopimuksiin. Liikenteenohjauspalveluissa koettiin kilpailun vapautumisen murrosvaihe ja Liikenneviraston meneillään oleva organisointi liikennemuotokohtaisesta liikennejärjestelmälähtöiseen toimintaan haasteellisiksi yhteistyön kannalta. Liikenteen turvallisuusvirasto pyrkii kokoamaan kattavan kuvan toimialan turvallisuudesta toisaalta virastolle ilmoitettaviksi säädettyjen tapahtumatietojen ja toisaalta auditointihavaintojen avulla. Liikenteen turvallisuusvirasto - samoin kuin Liikennevirasto - pyrkii saamaan tapahtumaraportoinnista ensisijaisesti omaa toimintaansa ohjaavaa ja suuntaavaa tietoa. Tietoja tuottavat yritykset eli liikenteenohjaus- ja radanpitopalveluiden toimittajat kokevat molemmilta virastoilta saamansa palautteen osin kokonaan puuttuvan ja keskittyvän vain negatiivisiin seikkoihin. Avoimen raportoinnin ja aidon alan kokonaisturvallisuuteen tähtäävän yhteistyön aikaansaaminen on haasteellista. Onnettomuustutkintakeskukselta odotetaan enemmän tiettyihin teemoihin keskittyvää tutkimusta ja apua tutkintamenetelmäkoulutukseen esimiehille. Tulosten perusteella suositellaan nykyisten raportointi- ja tapahtuma-analyysikäytäntöjen kehittämistä. Sähköisiin järjestelmiin voitaisiin laatia lisämoduuli, joka tukee analyysia. Nykyisten kuulemistilaisuuksien asiasisältö antaa hyvän lähtökohdan. Tutkintaan ja kehittämistoimenpiteiden pohdintaan tulisi osallistaa henkilökuntaa laajasti. Organisaatioiden tulisi kirjata oppiminen selkeästi raportoinnin tavoitteisiin. Lisäksi olisi hyvä kertoa, että organisaatiossa oppimisella ymmärretään muutakin oppimista kuin tapahtuman toistumisen estämistä ja että oppimisen edistämiseksi halutaan luoda avoimet, rankaisemattomat ja osallistavat toimintatavat ja kulttuuri.. Velvoitteella tapahtumien raportoinnista Trafiin on pyritty luomaan kattava kuva toimialan turvallisuudesta. Tavoitteeseen ei kuitenkaan ole päästy, koska ilmoitusaktiivisuus on alhainen. Raportoinnista ei koeta saatavan hyötyä. Trafissa ei ole resursseja tiedon käsittelyyn ja palautteen tuottamiseen kentälle. Liikennevirastossa suunnitellaan uutta poikkeamanhallintajärjestelmää, johon koottaisiin tie- ja rataväylillä tapahtuvat työtapaturmat, onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet. Tavoitteena on käyttää tietoa omien hankkeiden suuntaamisessa muiden toimijoiden tueksi. Eri tahojen ylläpitämien erillisten tiedonkeruujärjestelmien rakentaminen lisää tiedontuottajaorganisaatioiden työtä, elleivät raportointijärjestelmät toimi keskenään saumattomasti. Päällekkäisiä raportointeja ei ole järkevää luoda. Uusia järjestelmiä suunniteltaessa on varmistettava, että organisaatiokohtaisten järjestelmien olemassaolo ei vaarannu. Tiedon tuottajien on myös nähtävä, että he hyötyvät ilmoittamisesta ja tiedettävä, mitä hyötyä tiedoista saadaan toimialalle yleensä. Vaaratapahtumista oppimisen käytännöt ovat osa toimintakulttuuria. Oppimiskäytäntöjen kehittämiseksi toimialalla kokonaisvaltaisesti tarvitaan tutkimusta eri tahojen turvallisuuskulttuurista: esimerkiksi miten viranomaisen ja rakennuttajan/tilaajan turvallisuuskulttuurit voivat vaikuttaa muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuriin ja millaisia ovat hyvät viranomais-, rakennuttaja- ja tilaajakulttuurit, joilla voidaan edistää muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuria.

KW - railway sector

KW - organisational learning

KW - safety

KW - related abnormality

KW - expert interview

M3 - Report

SN - 978-951-38-7608-1

T3 - VTT Technology

BT - Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla

PB - VTT Technical Research Centre of Finland

CY - Espoo

ER -

Ruuhilehto K, Silla A, Hämäläinen P. Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla. Espoo: VTT Technical Research Centre of Finland, 2012. 72 p. (VTT Technology; No. 1).