Turvallisuuteen liittyvien tapahtumien käsittely ja niistä oppiminen rautatietoimialalla

Tutkimuksessa selvitettiin, mitä ja miten rautatietoimialan organisaatiot oppivat omasta toiminnastaan turvallisuuteen liittyviä poikkeamia raportoimalla ja käsittelemällä kehittyäkseen turvallisemmiksi. Tarkastelu tehtiin organisaatioiden oppimisen näkökulmasta. Myös raportointi- ja käsittelyprosessi ja sen eri vaiheisiin liittyvät haasteet olivat mukana tutkimuksessa. Aineisto koottiin haastattelemalla asiantuntijoita radanpidon ja liikenteenohjauspalveluiden toimittajaorganisaatioista ja kyseisten palveluiden tilaajaorganisaatioista sekä liikenteen turvallisuusvirastosta ja Onnettomuustutkintakeskuksesta. Lisäksi tehtiin dokumenttianalyysia ja koottiin haastatellut asiantuntijat työpajaan, jossa tarkasteltiin nykyisiä oppimisen edellytyksiä ja esteitä ja pohdittiin koko toimialan kattavasti keinoja edellytysten parantamiseksi ja esteiden poistamiseksi. Mallinnettuja raportointi- ja käsittelyprosesseja arvioitiin käyttäen kriteereinä sitä, miten hyvin ne täyttävät oppimista tukevan raportoinnin piirteet. Rautatiealan toimijat ymmärsivät oppimisella ensisijaisesti sitä, että tapahtumien käsittelyn tavoitteena on oppia estämään vastaavien tapahtumien toistuminen. Palveluntuottajaorganisaatioissa oli käytössä toimivat sähköiset raportointijärjestelmät ja ilmoitusaktiivisuus oli hyvä. Suurin kehittämistarve liittyi siihen, miten tutkitaan tapahtumien syntymekanismeja sosio-teknisessä järjestelmässä. Nykyiset kuulemiskäytännöt ovat hyvä lähtökohta järjestelmälähtöisen analyysin apuvälineiksi, kun niiden rooli muutetaan selvästi yksittäisten henkilöiden toiminnan selvittämisestä koko järjestelmän toiminnan tutkimiseen. Tilaajan ja toimittajien yhteistyö tapahtumista oppimiseksi perustuu sopimuksiin. Liikenteenohjauspalveluissa koettiin kilpailun vapautumisen murrosvaihe ja Liikenneviraston meneillään oleva organisointi liikennemuotokohtaisesta liikennejärjestelmälähtöiseen toimintaan haasteellisiksi yhteistyön kannalta. Liikenteen turvallisuusvirasto pyrkii kokoamaan kattavan kuvan toimialan turvallisuudesta toisaalta virastolle ilmoitettaviksi säädettyjen tapahtumatietojen ja toisaalta auditointihavaintojen avulla. Liikenteen turvallisuusvirasto - samoin kuin Liikennevirasto - pyrkii saamaan tapahtumaraportoinnista ensisijaisesti omaa toimintaansa ohjaavaa ja suuntaavaa tietoa. Tietoja tuottavat yritykset eli liikenteenohjaus- ja radanpitopalveluiden toimittajat kokevat molemmilta virastoilta saamansa palautteen osin kokonaan puuttuvan ja keskittyvän vain negatiivisiin seikkoihin. Avoimen raportoinnin ja aidon alan kokonaisturvallisuuteen tähtäävän yhteistyön aikaansaaminen on haasteellista. Onnettomuustutkintakeskukselta odotetaan enemmän tiettyihin teemoihin keskittyvää tutkimusta ja apua tutkintamenetelmäkoulutukseen esimiehille. Tulosten perusteella suositellaan nykyisten raportointi- ja tapahtuma-analyysikäytäntöjen kehittämistä. Sähköisiin järjestelmiin voitaisiin laatia lisämoduuli, joka tukee analyysia. Nykyisten kuulemistilaisuuksien asiasisältö antaa hyvän lähtökohdan. Tutkintaan ja kehittämistoimenpiteiden pohdintaan tulisi osallistaa henkilökuntaa laajasti. Organisaatioiden tulisi kirjata oppiminen selkeästi raportoinnin tavoitteisiin. Lisäksi olisi hyvä kertoa, että organisaatiossa oppimisella ymmärretään muutakin oppimista kuin tapahtuman toistumisen estämistä ja että oppimisen edistämiseksi halutaan luoda avoimet, rankaisemattomat ja osallistavat toimintatavat ja kulttuuri.. Velvoitteella tapahtumien raportoinnista Trafiin on pyritty luomaan kattava kuva toimialan turvallisuudesta. Tavoitteeseen ei kuitenkaan ole päästy, koska ilmoitusaktiivisuus on alhainen. Raportoinnista ei koeta saatavan hyötyä. Trafissa ei ole resursseja tiedon käsittelyyn ja palautteen tuottamiseen kentälle. Liikennevirastossa suunnitellaan uutta poikkeamanhallintajärjestelmää, johon koottaisiin tie- ja rataväylillä tapahtuvat työtapaturmat, onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet. Tavoitteena on käyttää tietoa omien hankkeiden suuntaamisessa muiden toimijoiden tueksi. Eri tahojen ylläpitämien erillisten tiedonkeruujärjestelmien rakentaminen lisää tiedontuottajaorganisaatioiden työtä, elleivät raportointijärjestelmät toimi keskenään saumattomasti. Päällekkäisiä raportointeja ei ole järkevää luoda. Uusia järjestelmiä suunniteltaessa on varmistettava, että organisaatiokohtaisten järjestelmien olemassaolo ei vaarannu. Tiedon tuottajien on myös nähtävä, että he hyötyvät ilmoittamisesta ja tiedettävä, mitä hyötyä tiedoista saadaan toimialalle yleensä. Vaaratapahtumista oppimisen käytännöt ovat osa toimintakulttuuria. Oppimiskäytäntöjen kehittämiseksi toimialalla kokonaisvaltaisesti tarvitaan tutkimusta eri tahojen turvallisuuskulttuurista: esimerkiksi miten viranomaisen ja rakennuttajan/tilaajan turvallisuuskulttuurit voivat vaikuttaa muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuriin ja millaisia ovat hyvät viranomais-, rakennuttaja- ja tilaajakulttuurit, joilla voidaan edistää muiden toimijoiden turvallisuuskulttuuria.