Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen

Jukka Lepistö

Research output: Book/ReportReportProfessional

Abstract

Tapaturmavakuutuslaitosten Liiton (TVL) organisoimana on kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat tutkittu vuodesta 1985 suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida tämän Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) toimintaa ja kehittää tutkintaa tuottamalla ohjeita tutkinnan järjestämiseen, torjuntaehdotusten laatimiseen sekä niistä tiedottamiseen siten, että varmistetaan toimenpiteiden mahdollisimman laaja toteuttaminen. Tutkimus aloitettiin työpaikkakäynneillä yrityksissä, joissa oli sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunut kuolemaan johtanut työtapaturma. Tapaturmatyöpaikat (12 yritystä) edustivat neljää eri toimialaa: saha- ja paperiteollisuutta sekä ahtaus- ja rakennusalaa. Työpaikoilla oli sattunut yhteensä 19 tutkittua kuolemantapausta. Keskeisin tiedonkeruumenetelmä oli työsuojeluhenkilöstön kanssa pidetyt yhteispalaverit, joihin osallistui 41 henkilöä. Postikyselyllä arvioitiin tutkintaraporteista tiedottamisen toimivuutta ja tehokkuutta. Kysely toteutettiin sahoilla sekä osalla metallialan työpaikoista. Kysely postitettiin Työturvallisuuskeskuksen työsuojeluhenkilöstörekisterin perusteella 227 yrityksen työsuojelupäällikölle sekä toimihenkilöiden ja työntekijöiden työsuojeluvaltuutetuille, yhteensä 534 henkilölle. Vastausprosentti oli yli 65 %. Hankkeen viimeisenä tiedonkeruuvaiheena käytiin sahoilla, joilla ei ollut sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunutta työtapaturmaa, sekä viidessä rakennusliikkeessä. Näiden ns. tavallisten työpaikkojen työsuojeluhenkilöstöä haastateltiin yhteispalavereissa, joihin osallistui 37 henkilöä. Kolmivaiheinen arviointihanke kattoi lähes koko tutkintajärjestelmän toiminnan. Hankkeessa tarkasteltiin tutkintakäyntiä tapaturmatyöpaikoilla, tutkintaraporttia, tapaturmista tiedottamista sekä tutkintaraporttien käyttöä työpaikoilla. Tutkimuksessa ei selvitetty, miten TVL saa tiedon tapaturmista, tutkintajärjestelmän tapaturmakohtaista kattavuutta, tutkintaraporttien tutkinnallista laatua, tutkintaraporttien jakelun ja muun tiedottamisen kattavuutta toimialoilla tai järjestelmän kustannuksia. Tutkimus osoitti, että työkuolemilla on tapausten vakavuuteen perustuvaa huomioarvoa, jota voidaan hyödyntää turvallisuustyössä. Tutkintaraportit ovat kiinnittäneet yrityksissä huomiota ja työpaikoilla on ryhdytty tutkintaraporttien perusteella toimiin vastaavien tapaturmien välttämiseksi omalla työpaikalla. Tiedottamalla työpaikalla sattuneen tapaturman tutkinnan tuloksista on tuloksia kyetty hyödyntämään osana ennakoivaa turvallisuustyötä muilla työpaikoilla. Tapaturmatyöpaikat olivat pääosin tyytyväisiä tutkintaryhmien toimintaan. Varsinaisen tapaturman tutkinnan työpaikat totesivat kuitenkin tehneensä itse. Tutkintaryhmä muistettiin työpaikoilla tapaturmien tutkinnan ammattilaisina. Tutkintaraportteja pidettiin selkeinä siten, että tapahtumien kulku tutulla toimialalla selvisi niiden perusteella helposti. Raporttien ulkoasua moitittiin huomiotaherättämättömäksi, ja tärkeänä kehittämistarpeena pidettiin yhden sivun pituisen tiivistelmän laatimista nykyisten tutkintaraporttien rinnalle. Tutkintajärjestelmä ja sen tuottamat tutkintaraportit tunnettiin kaikissa työpaikkakäyntien kohdeyrityksissä. Järjestelmää pidettiin ainutlaatuisena, koska vastaavaa yksityiskohtaista ja luotettavaa tietoa tapaturmista ei ole muulla tavoin saatavissa. Kaikki työsuojelutehtävissä toimivat henkilöt eivät kuitenkaan muistaneet nähneensä raportteja, ja raporttien suunnitelmallinen ja järjestelmällinen käsittely osoittautui monella työpaikalla vähäiseksi. Tutkimuksessa selvitettiin myös niitä vaikeuksia, joita tutkintaraporteissa ehdotettujen tapaturmantorjuntatoimenpiteiden käyttöönotossa oli työpaikoilla ollut. Tapaturmatyöpaikoilla vaikeimmat esteet toimenpiteiden toteuttamiselle liittyivät ongelman havaitsemiseen ja hyväksymiseen omalla työpaikalla. Tutkimus osoitti tutkintajärjestelmän vakiinnuttaneen toimintansa siten, että kaikki sen osavaiheet toimivat vähintään tyydyttävästi, eikä yksittäistä muita tutkinnan osavaiheita selvästi tärkeämpää kehittämiskohdetta voi osoittaa. Tutkintajärjestelmän toiminnassa ja työpaikkojen valmiuksissa käyttää raportteja on kuitenkin edelleen kehittämisen varaa. Hanke tuotti runsaasti ideoita tutkintajärjestelmän eri osavaiheiden kehittämiseksi.
Original languageFinnish
Place of PublicationEspoo
PublisherVTT Technical Research Centre of Finland
Number of pages99
ISBN (Print)951-38-4312-2
Publication statusPublished - 1992
MoE publication typeNot Eligible

Publication series

NameVTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes
PublisherVTT
No.1418
ISSN (Print)1235-0605
ISSN (Electronic)1455-0865

Keywords

  • safety engineering
  • accident investigations
  • hazards
  • injuries
  • accident prevention
  • death
  • personnel
  • analysing
  • development
  • reporting
  • surveys
  • information
  • working conditions
  • industrial engineering
  • work sites
  • industrial plants
  • industries
  • sawmills
  • companies
  • recommendations
  • instructions
  • evaluation
  • models

Cite this

Lepistö, J. (1992). Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen. Espoo: VTT Technical Research Centre of Finland. VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes, No. 1418
Lepistö, Jukka. / Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen. Espoo : VTT Technical Research Centre of Finland, 1992. 99 p. (VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes; No. 1418).
@book{fd3d04e5f690482a980b71668bb7f78d,
title = "Ty{\"o}paikkaonnettomuuksien tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n (TOT) arviointi ja kehitt{\"a}minen",
abstract = "Tapaturmavakuutuslaitosten Liiton (TVL) organisoimana on kuolemaan johtaneet ty{\"o}paikkatapaturmat tutkittu vuodesta 1985 suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida t{\"a}m{\"a}n Ty{\"o}paikkaonnettomuuksien tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n (TOT) toimintaa ja kehitt{\"a}{\"a} tutkintaa tuottamalla ohjeita tutkinnan j{\"a}rjest{\"a}miseen, torjuntaehdotusten laatimiseen sek{\"a} niist{\"a} tiedottamiseen siten, ett{\"a} varmistetaan toimenpiteiden mahdollisimman laaja toteuttaminen. Tutkimus aloitettiin ty{\"o}paikkak{\"a}ynneill{\"a} yrityksiss{\"a}, joissa oli sattunut TOT-j{\"a}rjestelm{\"a}n tutkinnan piiriin kuulunut kuolemaan johtanut ty{\"o}tapaturma. Tapaturmaty{\"o}paikat (12 yrityst{\"a}) edustivat nelj{\"a}{\"a} eri toimialaa: saha- ja paperiteollisuutta sek{\"a} ahtaus- ja rakennusalaa. Ty{\"o}paikoilla oli sattunut yhteens{\"a} 19 tutkittua kuolemantapausta. Keskeisin tiedonkeruumenetelm{\"a} oli ty{\"o}suojeluhenkil{\"o}st{\"o}n kanssa pidetyt yhteispalaverit, joihin osallistui 41 henkil{\"o}{\"a}. Postikyselyll{\"a} arvioitiin tutkintaraporteista tiedottamisen toimivuutta ja tehokkuutta. Kysely toteutettiin sahoilla sek{\"a} osalla metallialan ty{\"o}paikoista. Kysely postitettiin Ty{\"o}turvallisuuskeskuksen ty{\"o}suojeluhenkil{\"o}st{\"o}rekisterin perusteella 227 yrityksen ty{\"o}suojelup{\"a}{\"a}llik{\"o}lle sek{\"a} toimihenkil{\"o}iden ja ty{\"o}ntekij{\"o}iden ty{\"o}suojeluvaltuutetuille, yhteens{\"a} 534 henkil{\"o}lle. Vastausprosentti oli yli 65 {\%}. Hankkeen viimeisen{\"a} tiedonkeruuvaiheena k{\"a}ytiin sahoilla, joilla ei ollut sattunut TOT-j{\"a}rjestelm{\"a}n tutkinnan piiriin kuulunutta ty{\"o}tapaturmaa, sek{\"a} viidess{\"a} rakennusliikkeess{\"a}. N{\"a}iden ns. tavallisten ty{\"o}paikkojen ty{\"o}suojeluhenkil{\"o}st{\"o}{\"a} haastateltiin yhteispalavereissa, joihin osallistui 37 henkil{\"o}{\"a}. Kolmivaiheinen arviointihanke kattoi l{\"a}hes koko tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n toiminnan. Hankkeessa tarkasteltiin tutkintak{\"a}ynti{\"a} tapaturmaty{\"o}paikoilla, tutkintaraporttia, tapaturmista tiedottamista sek{\"a} tutkintaraporttien k{\"a}ytt{\"o}{\"a} ty{\"o}paikoilla. Tutkimuksessa ei selvitetty, miten TVL saa tiedon tapaturmista, tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n tapaturmakohtaista kattavuutta, tutkintaraporttien tutkinnallista laatua, tutkintaraporttien jakelun ja muun tiedottamisen kattavuutta toimialoilla tai j{\"a}rjestelm{\"a}n kustannuksia. Tutkimus osoitti, ett{\"a} ty{\"o}kuolemilla on tapausten vakavuuteen perustuvaa huomioarvoa, jota voidaan hy{\"o}dynt{\"a}{\"a} turvallisuusty{\"o}ss{\"a}. Tutkintaraportit ovat kiinnitt{\"a}neet yrityksiss{\"a} huomiota ja ty{\"o}paikoilla on ryhdytty tutkintaraporttien perusteella toimiin vastaavien tapaturmien v{\"a}ltt{\"a}miseksi omalla ty{\"o}paikalla. Tiedottamalla ty{\"o}paikalla sattuneen tapaturman tutkinnan tuloksista on tuloksia kyetty hy{\"o}dynt{\"a}m{\"a}{\"a}n osana ennakoivaa turvallisuusty{\"o}t{\"a} muilla ty{\"o}paikoilla. Tapaturmaty{\"o}paikat olivat p{\"a}{\"a}osin tyytyv{\"a}isi{\"a} tutkintaryhmien toimintaan. Varsinaisen tapaturman tutkinnan ty{\"o}paikat totesivat kuitenkin tehneens{\"a} itse. Tutkintaryhm{\"a} muistettiin ty{\"o}paikoilla tapaturmien tutkinnan ammattilaisina. Tutkintaraportteja pidettiin selkein{\"a} siten, ett{\"a} tapahtumien kulku tutulla toimialalla selvisi niiden perusteella helposti. Raporttien ulkoasua moitittiin huomiotaher{\"a}tt{\"a}m{\"a}tt{\"o}m{\"a}ksi, ja t{\"a}rke{\"a}n{\"a} kehitt{\"a}mistarpeena pidettiin yhden sivun pituisen tiivistelm{\"a}n laatimista nykyisten tutkintaraporttien rinnalle. Tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a} ja sen tuottamat tutkintaraportit tunnettiin kaikissa ty{\"o}paikkak{\"a}yntien kohdeyrityksiss{\"a}. J{\"a}rjestelm{\"a}{\"a} pidettiin ainutlaatuisena, koska vastaavaa yksityiskohtaista ja luotettavaa tietoa tapaturmista ei ole muulla tavoin saatavissa. Kaikki ty{\"o}suojeluteht{\"a}viss{\"a} toimivat henkil{\"o}t eiv{\"a}t kuitenkaan muistaneet n{\"a}hneens{\"a} raportteja, ja raporttien suunnitelmallinen ja j{\"a}rjestelm{\"a}llinen k{\"a}sittely osoittautui monella ty{\"o}paikalla v{\"a}h{\"a}iseksi. Tutkimuksessa selvitettiin my{\"o}s niit{\"a} vaikeuksia, joita tutkintaraporteissa ehdotettujen tapaturmantorjuntatoimenpiteiden k{\"a}ytt{\"o}{\"o}notossa oli ty{\"o}paikoilla ollut. Tapaturmaty{\"o}paikoilla vaikeimmat esteet toimenpiteiden toteuttamiselle liittyiv{\"a}t ongelman havaitsemiseen ja hyv{\"a}ksymiseen omalla ty{\"o}paikalla. Tutkimus osoitti tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n vakiinnuttaneen toimintansa siten, ett{\"a} kaikki sen osavaiheet toimivat v{\"a}hint{\"a}{\"a}n tyydytt{\"a}v{\"a}sti, eik{\"a} yksitt{\"a}ist{\"a} muita tutkinnan osavaiheita selv{\"a}sti t{\"a}rke{\"a}mp{\"a}{\"a} kehitt{\"a}miskohdetta voi osoittaa. Tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n toiminnassa ja ty{\"o}paikkojen valmiuksissa k{\"a}ytt{\"a}{\"a} raportteja on kuitenkin edelleen kehitt{\"a}misen varaa. Hanke tuotti runsaasti ideoita tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n eri osavaiheiden kehitt{\"a}miseksi.",
keywords = "safety engineering, accident investigations, hazards, injuries, accident prevention, death, personnel, analysing, development, reporting, surveys, information, working conditions, industrial engineering, work sites, industrial plants, industries, sawmills, companies, recommendations, instructions, evaluation, models",
author = "Jukka Lepist{\"o}",
year = "1992",
language = "Finnish",
isbn = "951-38-4312-2",
series = "VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes",
publisher = "VTT Technical Research Centre of Finland",
number = "1418",
address = "Finland",

}

Lepistö, J 1992, Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen. VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes, no. 1418, VTT Technical Research Centre of Finland, Espoo.

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen. / Lepistö, Jukka.

Espoo : VTT Technical Research Centre of Finland, 1992. 99 p. (VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes; No. 1418).

Research output: Book/ReportReportProfessional

TY - BOOK

T1 - Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen

AU - Lepistö, Jukka

PY - 1992

Y1 - 1992

N2 - Tapaturmavakuutuslaitosten Liiton (TVL) organisoimana on kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat tutkittu vuodesta 1985 suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida tämän Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) toimintaa ja kehittää tutkintaa tuottamalla ohjeita tutkinnan järjestämiseen, torjuntaehdotusten laatimiseen sekä niistä tiedottamiseen siten, että varmistetaan toimenpiteiden mahdollisimman laaja toteuttaminen. Tutkimus aloitettiin työpaikkakäynneillä yrityksissä, joissa oli sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunut kuolemaan johtanut työtapaturma. Tapaturmatyöpaikat (12 yritystä) edustivat neljää eri toimialaa: saha- ja paperiteollisuutta sekä ahtaus- ja rakennusalaa. Työpaikoilla oli sattunut yhteensä 19 tutkittua kuolemantapausta. Keskeisin tiedonkeruumenetelmä oli työsuojeluhenkilöstön kanssa pidetyt yhteispalaverit, joihin osallistui 41 henkilöä. Postikyselyllä arvioitiin tutkintaraporteista tiedottamisen toimivuutta ja tehokkuutta. Kysely toteutettiin sahoilla sekä osalla metallialan työpaikoista. Kysely postitettiin Työturvallisuuskeskuksen työsuojeluhenkilöstörekisterin perusteella 227 yrityksen työsuojelupäällikölle sekä toimihenkilöiden ja työntekijöiden työsuojeluvaltuutetuille, yhteensä 534 henkilölle. Vastausprosentti oli yli 65 %. Hankkeen viimeisenä tiedonkeruuvaiheena käytiin sahoilla, joilla ei ollut sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunutta työtapaturmaa, sekä viidessä rakennusliikkeessä. Näiden ns. tavallisten työpaikkojen työsuojeluhenkilöstöä haastateltiin yhteispalavereissa, joihin osallistui 37 henkilöä. Kolmivaiheinen arviointihanke kattoi lähes koko tutkintajärjestelmän toiminnan. Hankkeessa tarkasteltiin tutkintakäyntiä tapaturmatyöpaikoilla, tutkintaraporttia, tapaturmista tiedottamista sekä tutkintaraporttien käyttöä työpaikoilla. Tutkimuksessa ei selvitetty, miten TVL saa tiedon tapaturmista, tutkintajärjestelmän tapaturmakohtaista kattavuutta, tutkintaraporttien tutkinnallista laatua, tutkintaraporttien jakelun ja muun tiedottamisen kattavuutta toimialoilla tai järjestelmän kustannuksia. Tutkimus osoitti, että työkuolemilla on tapausten vakavuuteen perustuvaa huomioarvoa, jota voidaan hyödyntää turvallisuustyössä. Tutkintaraportit ovat kiinnittäneet yrityksissä huomiota ja työpaikoilla on ryhdytty tutkintaraporttien perusteella toimiin vastaavien tapaturmien välttämiseksi omalla työpaikalla. Tiedottamalla työpaikalla sattuneen tapaturman tutkinnan tuloksista on tuloksia kyetty hyödyntämään osana ennakoivaa turvallisuustyötä muilla työpaikoilla. Tapaturmatyöpaikat olivat pääosin tyytyväisiä tutkintaryhmien toimintaan. Varsinaisen tapaturman tutkinnan työpaikat totesivat kuitenkin tehneensä itse. Tutkintaryhmä muistettiin työpaikoilla tapaturmien tutkinnan ammattilaisina. Tutkintaraportteja pidettiin selkeinä siten, että tapahtumien kulku tutulla toimialalla selvisi niiden perusteella helposti. Raporttien ulkoasua moitittiin huomiotaherättämättömäksi, ja tärkeänä kehittämistarpeena pidettiin yhden sivun pituisen tiivistelmän laatimista nykyisten tutkintaraporttien rinnalle. Tutkintajärjestelmä ja sen tuottamat tutkintaraportit tunnettiin kaikissa työpaikkakäyntien kohdeyrityksissä. Järjestelmää pidettiin ainutlaatuisena, koska vastaavaa yksityiskohtaista ja luotettavaa tietoa tapaturmista ei ole muulla tavoin saatavissa. Kaikki työsuojelutehtävissä toimivat henkilöt eivät kuitenkaan muistaneet nähneensä raportteja, ja raporttien suunnitelmallinen ja järjestelmällinen käsittely osoittautui monella työpaikalla vähäiseksi. Tutkimuksessa selvitettiin myös niitä vaikeuksia, joita tutkintaraporteissa ehdotettujen tapaturmantorjuntatoimenpiteiden käyttöönotossa oli työpaikoilla ollut. Tapaturmatyöpaikoilla vaikeimmat esteet toimenpiteiden toteuttamiselle liittyivät ongelman havaitsemiseen ja hyväksymiseen omalla työpaikalla. Tutkimus osoitti tutkintajärjestelmän vakiinnuttaneen toimintansa siten, että kaikki sen osavaiheet toimivat vähintään tyydyttävästi, eikä yksittäistä muita tutkinnan osavaiheita selvästi tärkeämpää kehittämiskohdetta voi osoittaa. Tutkintajärjestelmän toiminnassa ja työpaikkojen valmiuksissa käyttää raportteja on kuitenkin edelleen kehittämisen varaa. Hanke tuotti runsaasti ideoita tutkintajärjestelmän eri osavaiheiden kehittämiseksi.

AB - Tapaturmavakuutuslaitosten Liiton (TVL) organisoimana on kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat tutkittu vuodesta 1985 suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida tämän Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) toimintaa ja kehittää tutkintaa tuottamalla ohjeita tutkinnan järjestämiseen, torjuntaehdotusten laatimiseen sekä niistä tiedottamiseen siten, että varmistetaan toimenpiteiden mahdollisimman laaja toteuttaminen. Tutkimus aloitettiin työpaikkakäynneillä yrityksissä, joissa oli sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunut kuolemaan johtanut työtapaturma. Tapaturmatyöpaikat (12 yritystä) edustivat neljää eri toimialaa: saha- ja paperiteollisuutta sekä ahtaus- ja rakennusalaa. Työpaikoilla oli sattunut yhteensä 19 tutkittua kuolemantapausta. Keskeisin tiedonkeruumenetelmä oli työsuojeluhenkilöstön kanssa pidetyt yhteispalaverit, joihin osallistui 41 henkilöä. Postikyselyllä arvioitiin tutkintaraporteista tiedottamisen toimivuutta ja tehokkuutta. Kysely toteutettiin sahoilla sekä osalla metallialan työpaikoista. Kysely postitettiin Työturvallisuuskeskuksen työsuojeluhenkilöstörekisterin perusteella 227 yrityksen työsuojelupäällikölle sekä toimihenkilöiden ja työntekijöiden työsuojeluvaltuutetuille, yhteensä 534 henkilölle. Vastausprosentti oli yli 65 %. Hankkeen viimeisenä tiedonkeruuvaiheena käytiin sahoilla, joilla ei ollut sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunutta työtapaturmaa, sekä viidessä rakennusliikkeessä. Näiden ns. tavallisten työpaikkojen työsuojeluhenkilöstöä haastateltiin yhteispalavereissa, joihin osallistui 37 henkilöä. Kolmivaiheinen arviointihanke kattoi lähes koko tutkintajärjestelmän toiminnan. Hankkeessa tarkasteltiin tutkintakäyntiä tapaturmatyöpaikoilla, tutkintaraporttia, tapaturmista tiedottamista sekä tutkintaraporttien käyttöä työpaikoilla. Tutkimuksessa ei selvitetty, miten TVL saa tiedon tapaturmista, tutkintajärjestelmän tapaturmakohtaista kattavuutta, tutkintaraporttien tutkinnallista laatua, tutkintaraporttien jakelun ja muun tiedottamisen kattavuutta toimialoilla tai järjestelmän kustannuksia. Tutkimus osoitti, että työkuolemilla on tapausten vakavuuteen perustuvaa huomioarvoa, jota voidaan hyödyntää turvallisuustyössä. Tutkintaraportit ovat kiinnittäneet yrityksissä huomiota ja työpaikoilla on ryhdytty tutkintaraporttien perusteella toimiin vastaavien tapaturmien välttämiseksi omalla työpaikalla. Tiedottamalla työpaikalla sattuneen tapaturman tutkinnan tuloksista on tuloksia kyetty hyödyntämään osana ennakoivaa turvallisuustyötä muilla työpaikoilla. Tapaturmatyöpaikat olivat pääosin tyytyväisiä tutkintaryhmien toimintaan. Varsinaisen tapaturman tutkinnan työpaikat totesivat kuitenkin tehneensä itse. Tutkintaryhmä muistettiin työpaikoilla tapaturmien tutkinnan ammattilaisina. Tutkintaraportteja pidettiin selkeinä siten, että tapahtumien kulku tutulla toimialalla selvisi niiden perusteella helposti. Raporttien ulkoasua moitittiin huomiotaherättämättömäksi, ja tärkeänä kehittämistarpeena pidettiin yhden sivun pituisen tiivistelmän laatimista nykyisten tutkintaraporttien rinnalle. Tutkintajärjestelmä ja sen tuottamat tutkintaraportit tunnettiin kaikissa työpaikkakäyntien kohdeyrityksissä. Järjestelmää pidettiin ainutlaatuisena, koska vastaavaa yksityiskohtaista ja luotettavaa tietoa tapaturmista ei ole muulla tavoin saatavissa. Kaikki työsuojelutehtävissä toimivat henkilöt eivät kuitenkaan muistaneet nähneensä raportteja, ja raporttien suunnitelmallinen ja järjestelmällinen käsittely osoittautui monella työpaikalla vähäiseksi. Tutkimuksessa selvitettiin myös niitä vaikeuksia, joita tutkintaraporteissa ehdotettujen tapaturmantorjuntatoimenpiteiden käyttöönotossa oli työpaikoilla ollut. Tapaturmatyöpaikoilla vaikeimmat esteet toimenpiteiden toteuttamiselle liittyivät ongelman havaitsemiseen ja hyväksymiseen omalla työpaikalla. Tutkimus osoitti tutkintajärjestelmän vakiinnuttaneen toimintansa siten, että kaikki sen osavaiheet toimivat vähintään tyydyttävästi, eikä yksittäistä muita tutkinnan osavaiheita selvästi tärkeämpää kehittämiskohdetta voi osoittaa. Tutkintajärjestelmän toiminnassa ja työpaikkojen valmiuksissa käyttää raportteja on kuitenkin edelleen kehittämisen varaa. Hanke tuotti runsaasti ideoita tutkintajärjestelmän eri osavaiheiden kehittämiseksi.

KW - safety engineering

KW - accident investigations

KW - hazards

KW - injuries

KW - accident prevention

KW - death

KW - personnel

KW - analysing

KW - development

KW - reporting

KW - surveys

KW - information

KW - working conditions

KW - industrial engineering

KW - work sites

KW - industrial plants

KW - industries

KW - sawmills

KW - companies

KW - recommendations

KW - instructions

KW - evaluation

KW - models

M3 - Report

SN - 951-38-4312-2

T3 - VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes

BT - Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen

PB - VTT Technical Research Centre of Finland

CY - Espoo

ER -

Lepistö J. Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen. Espoo: VTT Technical Research Centre of Finland, 1992. 99 p. (VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes; No. 1418).