Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen

Jukka Lepistö

Research output: Book/ReportReport

Abstract

Tapaturmavakuutuslaitosten Liiton (TVL) organisoimana on kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat tutkittu vuodesta 1985 suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida tämän Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) toimintaa ja kehittää tutkintaa tuottamalla ohjeita tutkinnan järjestämiseen, torjuntaehdotusten laatimiseen sekä niistä tiedottamiseen siten, että varmistetaan toimenpiteiden mahdollisimman laaja toteuttaminen. Tutkimus aloitettiin työpaikkakäynneillä yrityksissä, joissa oli sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunut kuolemaan johtanut työtapaturma. Tapaturmatyöpaikat (12 yritystä) edustivat neljää eri toimialaa: saha- ja paperiteollisuutta sekä ahtaus- ja rakennusalaa. Työpaikoilla oli sattunut yhteensä 19 tutkittua kuolemantapausta. Keskeisin tiedonkeruumenetelmä oli työsuojeluhenkilöstön kanssa pidetyt yhteispalaverit, joihin osallistui 41 henkilöä. Postikyselyllä arvioitiin tutkintaraporteista tiedottamisen toimivuutta ja tehokkuutta. Kysely toteutettiin sahoilla sekä osalla metallialan työpaikoista. Kysely postitettiin Työturvallisuuskeskuksen työsuojeluhenkilöstörekisterin perusteella 227 yrityksen työsuojelupäällikölle sekä toimihenkilöiden ja työntekijöiden työsuojeluvaltuutetuille, yhteensä 534 henkilölle. Vastausprosentti oli yli 65 %. Hankkeen viimeisenä tiedonkeruuvaiheena käytiin sahoilla, joilla ei ollut sattunut TOT-järjestelmän tutkinnan piiriin kuulunutta työtapaturmaa, sekä viidessä rakennusliikkeessä. Näiden ns. tavallisten työpaikkojen työsuojeluhenkilöstöä haastateltiin yhteispalavereissa, joihin osallistui 37 henkilöä. Kolmivaiheinen arviointihanke kattoi lähes koko tutkintajärjestelmän toiminnan. Hankkeessa tarkasteltiin tutkintakäyntiä tapaturmatyöpaikoilla, tutkintaraporttia, tapaturmista tiedottamista sekä tutkintaraporttien käyttöä työpaikoilla. Tutkimuksessa ei selvitetty, miten TVL saa tiedon tapaturmista, tutkintajärjestelmän tapaturmakohtaista kattavuutta, tutkintaraporttien tutkinnallista laatua, tutkintaraporttien jakelun ja muun tiedottamisen kattavuutta toimialoilla tai järjestelmän kustannuksia. Tutkimus osoitti, että työkuolemilla on tapausten vakavuuteen perustuvaa huomioarvoa, jota voidaan hyödyntää turvallisuustyössä. Tutkintaraportit ovat kiinnittäneet yrityksissä huomiota ja työpaikoilla on ryhdytty tutkintaraporttien perusteella toimiin vastaavien tapaturmien välttämiseksi omalla työpaikalla. Tiedottamalla työpaikalla sattuneen tapaturman tutkinnan tuloksista on tuloksia kyetty hyödyntämään osana ennakoivaa turvallisuustyötä muilla työpaikoilla. Tapaturmatyöpaikat olivat pääosin tyytyväisiä tutkintaryhmien toimintaan. Varsinaisen tapaturman tutkinnan työpaikat totesivat kuitenkin tehneensä itse. Tutkintaryhmä muistettiin työpaikoilla tapaturmien tutkinnan ammattilaisina. Tutkintaraportteja pidettiin selkeinä siten, että tapahtumien kulku tutulla toimialalla selvisi niiden perusteella helposti. Raporttien ulkoasua moitittiin huomiotaherättämättömäksi, ja tärkeänä kehittämistarpeena pidettiin yhden sivun pituisen tiivistelmän laatimista nykyisten tutkintaraporttien rinnalle. Tutkintajärjestelmä ja sen tuottamat tutkintaraportit tunnettiin kaikissa työpaikkakäyntien kohdeyrityksissä. Järjestelmää pidettiin ainutlaatuisena, koska vastaavaa yksityiskohtaista ja luotettavaa tietoa tapaturmista ei ole muulla tavoin saatavissa. Kaikki työsuojelutehtävissä toimivat henkilöt eivät kuitenkaan muistaneet nähneensä raportteja, ja raporttien suunnitelmallinen ja järjestelmällinen käsittely osoittautui monella työpaikalla vähäiseksi. Tutkimuksessa selvitettiin myös niitä vaikeuksia, joita tutkintaraporteissa ehdotettujen tapaturmantorjuntatoimenpiteiden käyttöönotossa oli työpaikoilla ollut. Tapaturmatyöpaikoilla vaikeimmat esteet toimenpiteiden toteuttamiselle liittyivät ongelman havaitsemiseen ja hyväksymiseen omalla työpaikalla. Tutkimus osoitti tutkintajärjestelmän vakiinnuttaneen toimintansa siten, että kaikki sen osavaiheet toimivat vähintään tyydyttävästi, eikä yksittäistä muita tutkinnan osavaiheita selvästi tärkeämpää kehittämiskohdetta voi osoittaa. Tutkintajärjestelmän toiminnassa ja työpaikkojen valmiuksissa käyttää raportteja on kuitenkin edelleen kehittämisen varaa. Hanke tuotti runsaasti ideoita tutkintajärjestelmän eri osavaiheiden kehittämiseksi.
Original languageFinnish
Place of PublicationEspoo
PublisherVTT Technical Research Centre of Finland
Number of pages99
ISBN (Print)951-38-4312-2
Publication statusPublished - 1992
MoE publication typeNot Eligible

Publication series

SeriesVTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes
Number1418
ISSN1235-0605

Keywords

  • safety engineering
  • accident investigations
  • hazards
  • injuries
  • accident prevention
  • death
  • personnel
  • analysing
  • development
  • reporting
  • surveys
  • information
  • working conditions
  • industrial engineering
  • work sites
  • industrial plants
  • industries
  • sawmills
  • companies
  • recommendations
  • instructions
  • evaluation
  • models

Cite this

Lepistö, J. (1992). Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) arviointi ja kehittäminen. VTT Technical Research Centre of Finland. VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes, No. 1418