@book{fd3d04e5f690482a980b71668bb7f78d,
title = "Ty{\"o}paikkaonnettomuuksien tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n (TOT) arviointi ja kehitt{\"a}minen",
abstract = "Tapaturmavakuutuslaitosten Liiton (TVL) organisoimana on kuolemaan johtaneet ty{\"o}paikkatapaturmat tutkittu vuodesta 1985 suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida t{\"a}m{\"a}n Ty{\"o}paikkaonnettomuuksien tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n (TOT) toimintaa ja kehitt{\"a}{\"a} tutkintaa tuottamalla ohjeita tutkinnan j{\"a}rjest{\"a}miseen, torjuntaehdotusten laatimiseen sek{\"a} niist{\"a} tiedottamiseen siten, ett{\"a} varmistetaan toimenpiteiden mahdollisimman laaja toteuttaminen. Tutkimus aloitettiin ty{\"o}paikkak{\"a}ynneill{\"a} yrityksiss{\"a}, joissa oli sattunut TOT-j{\"a}rjestelm{\"a}n tutkinnan piiriin kuulunut kuolemaan johtanut ty{\"o}tapaturma. Tapaturmaty{\"o}paikat (12 yrityst{\"a}) edustivat nelj{\"a}{\"a} eri toimialaa: saha- ja paperiteollisuutta sek{\"a} ahtaus- ja rakennusalaa. Ty{\"o}paikoilla oli sattunut yhteens{\"a} 19 tutkittua kuolemantapausta. Keskeisin tiedonkeruumenetelm{\"a} oli ty{\"o}suojeluhenkil{\"o}st{\"o}n kanssa pidetyt yhteispalaverit, joihin osallistui 41 henkil{\"o}{\"a}. Postikyselyll{\"a} arvioitiin tutkintaraporteista tiedottamisen toimivuutta ja tehokkuutta. Kysely toteutettiin sahoilla sek{\"a} osalla metallialan ty{\"o}paikoista. Kysely postitettiin Ty{\"o}turvallisuuskeskuksen ty{\"o}suojeluhenkil{\"o}st{\"o}rekisterin perusteella 227 yrityksen ty{\"o}suojelup{\"a}{\"a}llik{\"o}lle sek{\"a} toimihenkil{\"o}iden ja ty{\"o}ntekij{\"o}iden ty{\"o}suojeluvaltuutetuille, yhteens{\"a} 534 henkil{\"o}lle. Vastausprosentti oli yli 65 %. Hankkeen viimeisen{\"a} tiedonkeruuvaiheena k{\"a}ytiin sahoilla, joilla ei ollut sattunut TOT-j{\"a}rjestelm{\"a}n tutkinnan piiriin kuulunutta ty{\"o}tapaturmaa, sek{\"a} viidess{\"a} rakennusliikkeess{\"a}. N{\"a}iden ns. tavallisten ty{\"o}paikkojen ty{\"o}suojeluhenkil{\"o}st{\"o}{\"a} haastateltiin yhteispalavereissa, joihin osallistui 37 henkil{\"o}{\"a}. Kolmivaiheinen arviointihanke kattoi l{\"a}hes koko tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n toiminnan. Hankkeessa tarkasteltiin tutkintak{\"a}ynti{\"a} tapaturmaty{\"o}paikoilla, tutkintaraporttia, tapaturmista tiedottamista sek{\"a} tutkintaraporttien k{\"a}ytt{\"o}{\"a} ty{\"o}paikoilla. Tutkimuksessa ei selvitetty, miten TVL saa tiedon tapaturmista, tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n tapaturmakohtaista kattavuutta, tutkintaraporttien tutkinnallista laatua, tutkintaraporttien jakelun ja muun tiedottamisen kattavuutta toimialoilla tai j{\"a}rjestelm{\"a}n kustannuksia. Tutkimus osoitti, ett{\"a} ty{\"o}kuolemilla on tapausten vakavuuteen perustuvaa huomioarvoa, jota voidaan hy{\"o}dynt{\"a}{\"a} turvallisuusty{\"o}ss{\"a}. Tutkintaraportit ovat kiinnitt{\"a}neet yrityksiss{\"a} huomiota ja ty{\"o}paikoilla on ryhdytty tutkintaraporttien perusteella toimiin vastaavien tapaturmien v{\"a}ltt{\"a}miseksi omalla ty{\"o}paikalla. Tiedottamalla ty{\"o}paikalla sattuneen tapaturman tutkinnan tuloksista on tuloksia kyetty hy{\"o}dynt{\"a}m{\"a}{\"a}n osana ennakoivaa turvallisuusty{\"o}t{\"a} muilla ty{\"o}paikoilla. Tapaturmaty{\"o}paikat olivat p{\"a}{\"a}osin tyytyv{\"a}isi{\"a} tutkintaryhmien toimintaan. Varsinaisen tapaturman tutkinnan ty{\"o}paikat totesivat kuitenkin tehneens{\"a} itse. Tutkintaryhm{\"a} muistettiin ty{\"o}paikoilla tapaturmien tutkinnan ammattilaisina. Tutkintaraportteja pidettiin selkein{\"a} siten, ett{\"a} tapahtumien kulku tutulla toimialalla selvisi niiden perusteella helposti. Raporttien ulkoasua moitittiin huomiotaher{\"a}tt{\"a}m{\"a}tt{\"o}m{\"a}ksi, ja t{\"a}rke{\"a}n{\"a} kehitt{\"a}mistarpeena pidettiin yhden sivun pituisen tiivistelm{\"a}n laatimista nykyisten tutkintaraporttien rinnalle. Tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a} ja sen tuottamat tutkintaraportit tunnettiin kaikissa ty{\"o}paikkak{\"a}yntien kohdeyrityksiss{\"a}. J{\"a}rjestelm{\"a}{\"a} pidettiin ainutlaatuisena, koska vastaavaa yksityiskohtaista ja luotettavaa tietoa tapaturmista ei ole muulla tavoin saatavissa. Kaikki ty{\"o}suojeluteht{\"a}viss{\"a} toimivat henkil{\"o}t eiv{\"a}t kuitenkaan muistaneet n{\"a}hneens{\"a} raportteja, ja raporttien suunnitelmallinen ja j{\"a}rjestelm{\"a}llinen k{\"a}sittely osoittautui monella ty{\"o}paikalla v{\"a}h{\"a}iseksi. Tutkimuksessa selvitettiin my{\"o}s niit{\"a} vaikeuksia, joita tutkintaraporteissa ehdotettujen tapaturmantorjuntatoimenpiteiden k{\"a}ytt{\"o}{\"o}notossa oli ty{\"o}paikoilla ollut. Tapaturmaty{\"o}paikoilla vaikeimmat esteet toimenpiteiden toteuttamiselle liittyiv{\"a}t ongelman havaitsemiseen ja hyv{\"a}ksymiseen omalla ty{\"o}paikalla. Tutkimus osoitti tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n vakiinnuttaneen toimintansa siten, ett{\"a} kaikki sen osavaiheet toimivat v{\"a}hint{\"a}{\"a}n tyydytt{\"a}v{\"a}sti, eik{\"a} yksitt{\"a}ist{\"a} muita tutkinnan osavaiheita selv{\"a}sti t{\"a}rke{\"a}mp{\"a}{\"a} kehitt{\"a}miskohdetta voi osoittaa. Tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n toiminnassa ja ty{\"o}paikkojen valmiuksissa k{\"a}ytt{\"a}{\"a} raportteja on kuitenkin edelleen kehitt{\"a}misen varaa. Hanke tuotti runsaasti ideoita tutkintaj{\"a}rjestelm{\"a}n eri osavaiheiden kehitt{\"a}miseksi.",
keywords = "safety engineering, accident investigations, hazards, injuries, accident prevention, death, personnel, analysing, development, reporting, surveys, information, working conditions, industrial engineering, work sites, industrial plants, industries, sawmills, companies, recommendations, instructions, evaluation, models",
author = "Jukka Lepist{\"o}",
year = "1992",
language = "Finnish",
isbn = "951-38-4312-2",
series = "VTT Tiedotteita - Meddelanden - Research Notes",
publisher = "VTT Technical Research Centre of Finland",
number = "1418",
address = "Finland",
}