Abstract
Tässä oppaassa tarkastellaan terveydenhuollon vaaratapahtumien käsittelyä organisaation oppimisen näkökulmasta. Vaaratapahtumien raportoinnin ja käsittelyn tavoitteena on organisaation toiminnasta ja sen haavoittuvuuksista oppiminen ja sitä kautta organisaation toiminnan kehittyminen turvallisemmaksi.
Vaaratapahtumia käsittelemällä organisaatio voi oppia kolmenlaisia asioita: voidaan 1) tunnistaa organisaation toiminnassa ongelmakohtia, joihin tarttumalla voidaan ehkäistä tietynlainen poikkeama tulevaisuudessa, havaita poikkeama nopeasti ja/tai ehkäistä tai lieventää sen seurauksia, 2) oppia paremmin ymmärtämään ja hallitsemaan yksiköiden työtehtäviä sekä yksikön ja organisaation perustehtävää sekä 3) oppia siitä, miten organisaatio toimii ja miten sen tulisi toimia turvallisuuden näkökulmasta.
Vaaratapahtumien käsittely siten, että siitä todella opitaan, on vaativa tehtävä ja sen toteutus tulee suunnitella, resursoida ja ohjata hyvin. Vaaratapahtumien käsittelylle tulee organisaatioissa olla selkeät, yhteisesti sovitut ja kaikkien osallisten tiedossa olevat menettelytavat. Käsittely on syytä organisoida
olemassa olevaan niin sanottuun linjaorganisaatioon sen sijaan, että käsittelystä huolehtisi erillinen käsittelyorganisaatio. Usein on kuitenkin tarpeen nimetä linjan vastuuhenkilöiden tueksi potilasturvallisuusryhmä tai -ryhmiä sekä potilasturvallisuuskoordinaattori.
Vaaratapahtumien tarkastelu tai analysointi tarkoittaa tapahtuman tai tapahtumien jäsentämistä siten, että voidaan paremmin ymmärtää, millaiset tekijät tapahtuman syntyyn ovat vaikuttaneet. Tarkoituksena on saada mahdollisimman perusteellinen ja moniulotteinen kuva tapahtumien taustasta ja siten organisaation toiminnasta. Oppaassa esitellään kolme erilaista, toisiaan täydentävää vaaratapahtumien tarkastelutapaa sekä ohjeet ja apuvälineitä näiden erilaisten tarkastelujen toteuttamiseksi. Vaaratapahtuman välittömän tarkastelun tekee ilmoituksen vastaanottaja. Tarkoituksena on selvittää, mitä tapahtuman suhteen on syytä tehdä heti ja miten tapahtumaa jatkossa käsitellään. Yksittäisen tapahtuman perusteelliseen tarkasteluun valitaan sovituin kriteerein vain osa ilmoitetuista tapahtumista. Tarkastelun tekee moniammatillinen työryhmä. Kertynyttä vaaratapahtumien joukkoa on puolestaan tarpeen tarkastella kokonaisuutena yksikkö-, klinikka-, tulosalue- ja organisaation ylimmällä tasolla. Potilasturvallisuustyöryhmiä ja muita asiantuntijoita on hyvä nimetä tukemaan tätä työtä. Yksittäisen vaaratapahtuman tai tapahtumajoukon tarkastelu voi toimia herätteenä myös laaja-alaiselle toiminnan riskien ennakoivalle tarkastelulle.
Vaaratapahtumia käsittelemällä organisaatio voi oppia kolmenlaisia asioita: voidaan 1) tunnistaa organisaation toiminnassa ongelmakohtia, joihin tarttumalla voidaan ehkäistä tietynlainen poikkeama tulevaisuudessa, havaita poikkeama nopeasti ja/tai ehkäistä tai lieventää sen seurauksia, 2) oppia paremmin ymmärtämään ja hallitsemaan yksiköiden työtehtäviä sekä yksikön ja organisaation perustehtävää sekä 3) oppia siitä, miten organisaatio toimii ja miten sen tulisi toimia turvallisuuden näkökulmasta.
Vaaratapahtumien käsittely siten, että siitä todella opitaan, on vaativa tehtävä ja sen toteutus tulee suunnitella, resursoida ja ohjata hyvin. Vaaratapahtumien käsittelylle tulee organisaatioissa olla selkeät, yhteisesti sovitut ja kaikkien osallisten tiedossa olevat menettelytavat. Käsittely on syytä organisoida
olemassa olevaan niin sanottuun linjaorganisaatioon sen sijaan, että käsittelystä huolehtisi erillinen käsittelyorganisaatio. Usein on kuitenkin tarpeen nimetä linjan vastuuhenkilöiden tueksi potilasturvallisuusryhmä tai -ryhmiä sekä potilasturvallisuuskoordinaattori.
Vaaratapahtumien tarkastelu tai analysointi tarkoittaa tapahtuman tai tapahtumien jäsentämistä siten, että voidaan paremmin ymmärtää, millaiset tekijät tapahtuman syntyyn ovat vaikuttaneet. Tarkoituksena on saada mahdollisimman perusteellinen ja moniulotteinen kuva tapahtumien taustasta ja siten organisaation toiminnasta. Oppaassa esitellään kolme erilaista, toisiaan täydentävää vaaratapahtumien tarkastelutapaa sekä ohjeet ja apuvälineitä näiden erilaisten tarkastelujen toteuttamiseksi. Vaaratapahtuman välittömän tarkastelun tekee ilmoituksen vastaanottaja. Tarkoituksena on selvittää, mitä tapahtuman suhteen on syytä tehdä heti ja miten tapahtumaa jatkossa käsitellään. Yksittäisen tapahtuman perusteelliseen tarkasteluun valitaan sovituin kriteerein vain osa ilmoitetuista tapahtumista. Tarkastelun tekee moniammatillinen työryhmä. Kertynyttä vaaratapahtumien joukkoa on puolestaan tarpeen tarkastella kokonaisuutena yksikkö-, klinikka-, tulosalue- ja organisaation ylimmällä tasolla. Potilasturvallisuustyöryhmiä ja muita asiantuntijoita on hyvä nimetä tukemaan tätä työtä. Yksittäisen vaaratapahtuman tai tapahtumajoukon tarkastelu voi toimia herätteenä myös laaja-alaiselle toiminnan riskien ennakoivalle tarkastelulle.
| Original language | Finnish |
|---|---|
| Place of Publication | Tampere |
| Publisher | VTT Technical Research Centre of Finland |
| Number of pages | 77 |
| Publication status | Published - 2010 |
| MoE publication type | D4 Published development or research report or study |
Publication series
| Series | VTT Tutkimusraportti |
|---|---|
| Number | VTT-R-00414-10 |