@inbook{e5e60cb7961b48dba4eeeaf9ead5984e,
title = "Virheist{\"a} ja vaaratilanteista oppiminen terveydenhuollon organisaatioissa",
abstract = "Artikkelissa keskityt{\"a}{\"a}n terveydenhuollossa vaaratapahtumia raportoivien perustason yksik{\"o}iden henkil{\"o}st{\"o}n teht{\"a}viin raportointiprosessissa, erityisesti siihen, miten ilmoitettu tapahtuma analysoidaan ja miten l{\"o}ydet{\"a}{\"a}n tehokkaat, turvallisuutta edist{\"a}v{\"a}t toimenpiteet. T{\"a}h{\"a}n tarvitaan ymm{\"a}rryst{\"a} ensinn{\"a}kin siit{\"a}, millaisia niin sanotut inhimilliset virheet tyypillisesti ovat ja millaiset ihmisen toiminnan yleiset lainmukaisuudet niiden syntyyn vaikuttavat. Toiseksi tarkastellaan organisaation toimintaa: Mitk{\"a} puutteet tai heikkoudet organisaation toiminnassa lis{\"a}{\"a}v{\"a}t virheiden todenn{\"a}k{\"o}isyytt{\"a}, ehk{\"a} jopa houkuttavat niihin? Mit{\"a} pit{\"a}{\"a} tai voidaan muuttaa tai korjata, jotta virheen tekemisen mahdollisuus poistuu, sen todenn{\"a}k{\"o}isyys pienenee tai ett{\"a} virheest{\"a} ei aiheudu ik{\"a}vi{\"a} seurauksia? Artikkelissa ohjataan k{\"a}sittelij{\"o}it{\"a} hy{\"o}dynt{\"a}m{\"a}{\"a}n kootut tiedot tehokkaasti potilasturvallisuuden kehitt{\"a}miseksi.",
author = "Kaarin Ruuhilehto",
year = "2009",
language = "Finnish",
isbn = "978-951-8944-36-5",
series = "Hoitoty{\"o}n vuosikirja",
pages = "147--171",
editor = "Marina Kinnunen and Karolina Peltomaa",
booktitle = "Potilasturvallisuus ensin",
}